Редкие оппортунистические поражения у больных ВИЧ-инфекцией, вызываемые прос­тей­шими

Представлены материалы об особенностях ряда пока редких для России оппортунистических заболеваний, которые регистрируются на территории страны или могут быть завезены из эндемичных регионов. Полученная информация поможет врачам, оказывающим помощь больным ВИЧ-инфекцией, в диагностике и лечении трудных случаев.

Спектр оппортунистических поражений у больных ВИЧ-инфекцией очень широк. Среди заболеваний, вызываемых простейшими, самое известное и наиболее распространенное – токсоплазмоз, который занимает первое место среди патологии ЦНС. Однако у пациентов с выраженным иммунодефицитом возможно развитие более редких состояний, причиной которых могут быть патогенные и условно-патогенные простейшие возбудители, о которых большинство медицинских работников сведений не имеют, а узкий диагностический поиск может привести к поздней диагностике и потере пациента. Некоторые из этих возбудителей встречаются в России, а некоторые относятся к возбудителям эндемичных заболеваний и могут быть приобретены пациентами за пределами страны, как это было еще совсем недавно в случае висцерального лейшманиоза. Всем больным ВИЧ-инфекцией с этими паразитозами требуется назначение антиретровирусной терапии (АРТ), так как они развиваются у больных с выраженным иммунодефицитом.

Висцеральный лейшманиоз

Лейшманиозы – группа трансмиссивных зоонозов, возбудителями которых являются простейшие рода Leishmania, а переносчиками – несколько видов москитов. В 2012 г. было сообщено о распространении лейшманиозов в 102 странах, где были инфицированы более 12 млн человек. По оценкам специалистов, ежегодно заражаются 1,3 мил человек и от 20 000 до 30 000 умирают [1]. Наиболее опасным является висцеральный лейшманиоз (ВЛ), который без лечения заканчивается смертельным исходом. В мире ежегодно регистрируют до 400 000 новых случаев заболевания, и по показателям смертности ВЛ уступает только малярии [2]. Распространен ВЛ в странах Средиземноморского бассейна, Центральной Азии, Южного Кавказа, на Среднем и Ближнем Востоке, в Восточном Китае. Очаги ВЛ сохранились на территории бывших союзных республик Средней Азии, Закавказья, в Казахстане, Дагестане, а также в Крыму, где и в настоящее время регистрируются случаи болезни [3].

У взрослых продолжительность ВЛ до постановки диагноза составляет от 3 мес. до 1 года, но из-за отсутствия настороженности медицинских работников в отношении этого заболевания диагностика бывает и более поздней (через 1,5–3 года). У части пациентов, главным образом взрослых, ВЛ протекает субклинически и может проявиться через 2–3 года и даже через 10 и более лет. ВИЧ повышает риск развития лейшманиоза в несколько сот раз. Механизм взаимодействия лейшманий и ВИЧ – синергический: они инфицируют одни и те же мишени (клетки моноцитарного ряда) и усиливают действие друг друга. Таким образом лейшмании способствуют прогрессии ВИЧ-инфекции, а иммуносупрессия, вызванная ВИЧ, способствует размножению лейшманий, поэтому ВЛ приобретает, как правило, тяжелое течение [4–6]. У таких пациентов даже слабовирулентные штаммы лейшманий могут вызвать поражение внутренних органов. На фоне ВИЧ-инфекции резко увеличивается концентрация лейшманий в крови и кожных покровах больных. ВИЧ повышает риск развития лейшманиоза в несколько сотен раз [4]. У больных ВИЧ-инфекцией могут наблюдаться как классические симптомы (все или некоторые), так и атипичные признаки. Чаще всего у больных регистрируют, как и при классическом варианте ВЛ, лихорадку, спленомегалию, гепатомегалию, панцитопению. Поражение ЖКТ, кожи и легких наблюдают у 30–60% больных. Возможны необычные проявления как висцеральной, так и кожной (или кожно-слизистой) формы болезни: висцеротропные виды лейшманий могут быть выделены из кожных поражений, а дермотропные – из поражений внутренних органов. Описано «скрытое» течение болезни, когда отсутствуют какие-либо клинические симптомы, а лейшмании обнаруживают в крови или даже в нормальной коже. При поражении ЖКТ основные симптомы – диарея, дисфагия, боли и ощущение дискомфорта в животе, желудочное или кишечное кровотечение. При этом наиболее часто поражаются двенадцатиперстная кишка и желудок, а у 50% больных при эндоскопическом исследовании слизистые оболочки этих органов имеют нормальный вид. Иногда ВЛ может манифестировать с поражения кожи. При аутопсии возбудителей, помимо классической локализации, находят также в миокарде, надпочечниках и других органах в виде сплошь состоящих из лейшманий инфильтратов [7, 8]. У больных ВИЧ-инфекцией ВЛ часто протекает с кожными высыпаниями, наблюдаются и изъязвления элементов. Продолжительность жизни больных существенно сокращается. Почти у всех таких больных число CD4+-лимфоцитов не превышает 200 клеток/мкл.

В течение последних 7 десятилетий препараты пятивалентной сурьмы были стандартными препаратами выбора при лечении этого заболевания. В качестве средств лечения ВЛ были зарегистрированы липосомальный амфотерицин В, милтефозин (цитостатический противоопухолевый препарат, оказавшийся эффективным при ВЛ) и паромомицин. Несмотря на то что АРТ внедрена в клиническую практику уже давно, ее влияние на процесс излечения больных с ВИЧ/ВЛ изучено пока мало [9, 10]. Показано, что амфотерицин B (который рекомендован в качестве первой линии АРТ) и меглумина антимонат (глюкантим) по эффективности примерно равны: оба приводили к ...

Ермак Т.Н.