Фарматека №4 / 2021
Редкий случай феохромоцитомы с гиперсекрецией кальцитонина
1) Санкт-Петербургский государственный университет, Клиника высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова, Санкт-Петербург, Россия;
2) Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия;
3) Национальный центр клинической морфологической диагностики, Санкт-Петербург, Россия
Обоснование. Феохромоцитома (ФХЦ), или надпочечниковая параганглиома, – нейроэндокринная опухоль мозгового слоя надпочечников. В абсолютном большинстве случаев ФХЦ является гормонально-активной опухолью с гиперсекрецией катехоламинов: адреналина, норадреналина, дофамина. Однако в связи с нейроэндокринным происхождением опухоли описаны также крайне редкие случаи эктопической гиперсекреции ФХЦ и других пептидных гормонов, таких как адренокортикотропный гормон, соматостатин, нейропептид Y, метэнкефалин, вазоактивный интерстициальный пептид. В доступной литературе на русском и английском языках мы нашли только четыре случая описания секреции кальцитонина ФХЦ, самый ранний из которых опубликован в 1977 г.
Описание клинического случая. У 38-летней пациентки со смешанным течением артериальной гипертензии, при которой на фоне постоянно повышенного уровня артериального давления случаются симпатоадреналовые кризы с вегетативной симптоматикой, при обследовании выявлена крупная опухоль правого надпочечника размером до 78 мм. Представлены подробные лучевые характеристики опухоли по данным ультразвукового исследования, компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии, позитронно-эмиссионной томографии с КТ с 18-фтордезоксиглюкозой. По результатам лабораторных тестов установлена гиперпродукция опухолью катехоламинов. Кроме того, выявлено неоднократное повышение уровня кальцитонина в крови, что в отсутствие генетического исследования RET-протоонкогена не позволило исключить синдром множественной эндокринной неоплазии (МЭН) 2 типа. После оперативного лечения уровень кальцитонина в крови снизился до неопределяемого, что позволило предположить гиперпродукцию кальцитонина ФХЦ. Данная гипотеза была подтверждена результатами гистологического и иммуногистохимического исследований операционного материала.
Заключение. Эктопическая продукция кальцитонина ФХЦ не характерна и встречается крайне редко, однако ее развитие возможно, что следует учитывать при получении его повышенного уровня у пациентов с ФХЦ. Предоперационное генетическое исследование больных ФХЦ в подобных случаях значительно облегчает диагностический поиск, существенно снижая риск развития медуллярной карциномы щитовидной железы у пациентов без наследственного синдрома МЭН 2 типа.
Введение
Феохромоцитома (син. надпочечниковая параганглиома, ФХЦ/ПГ) – нейроэндокринная опухоль мозгового слоя надпочечников. В абсолютном большинстве случаев ФХЦ/ПГ является гормонально-активной опухолью с гиперсекрецией катехоламинов: адреналина, норадреналина, дофамина. Однако в связи с нейроэндокринным происхождением опухоли описаны также крайне редкие случаи эктопической гиперсекреции ФХЦ/ПГ и других пептидных гормонов, например адренокортикотропного гормона (АКТГ), соматостатина, нейропептида Y, метэнкефалина, а также вазоактивного интерстициального пептида (ВИП) [1–4]. G. Viale et al. (1985) впервые иммуногистохимически (ИГХ) подтвердили возможность внеостровково-панкреатической секреции ВИП, соматостатина и кальцитонина ФХЦ у 30-летнего мужчины с клиническими проявлениями синдрома Моррисона–Эллисона. Притом в островках поджелудочной железы при ИГХ отклонений выявлено не было [1].
Классификация новообразований Всемирной организации здравоохранения последнего, четвертого, пересмотра, относит ФХЦ/ПГ к злокачественным новообразованиям с нейроэндокринной дифференцировкой [5]. Широкое внедрение в клиническую практику за последние два десятилетия новых методов визуализации и разработка лабораторного определения содержания метилированных катехоламинов крови и мочи существенно изменили ранее существовавшее представление о заболеваемости ФХЦ/ПГ. По данным аутопсии, ФХЦ/ПГ выявляется в 0,05–0,1% случаев всех вскрытий. Примерно у 1,5–23% пациентов с инциденталомой надпочечника, обнаруженной во время анатомического вскрытия, диагностировали ФХЦ. Распространенность ФХЦ/ПГ среди всех пациентов с гипертензией составляет 0,2–0,6% [6–9].
Около трети всех пациентов с ФХЦ/ПГ имеют наследственные мутации [6], среди которых важное место занимают синдромы множественной эндокринной неоплазии (МЭН) МЭН 2А и МЭН 2Б (МЭН 3) типов, связанные с мутацией RET-протоонкогена.
Наиболее часто встречающуюся опухоль, характерную для данных синдромов и определяющую, как правило, прогноз, представляет медуллярная карцинома щитовидной железы (МКЩЖ), пенетрантность развития которой при обоих типах МЭН приближается к 100%. Основным высокочувствительным и органоспецифичным биохимическим маркером МКЩЖ служит уровень кальцитонина [10]. Определение данного показателя, а также проведение генетического тестирования рекомендованы для всех больных ФХЦ/ПГ с целью исключения синдромов МЭН 2 типа [11, 12]. В связи с высокой органоспецифичностью выявление у пациента с ФХЦ/ПГ повышенного уровня кальцитонина служит основанием заподозрить наличие МКЩЖ и требует проведения ряда диагностических исследований для подтверждения либо исключения этого заболевания.
В данной статье мы представляем очень редкий клинический случай сопутствующей гиперсекреции кальцитонина ФХЦ без МКЩЖ.
Клинический случай
Пациентка Т. 38 лет, экономист, госпитализирована в Клинику высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова Санкт-Петербургского государственного университета (КВМТ СПбГУ) 18.09.2020 с артериальной гипертензией смешанного типа: на фоне постоянно повышенного уровня артериального давления (АД) до 140–150/90–95 мм рт.ст. развивались типичные симпато-адреналовые кризы с повышением уровня АД до 180/100 мм рт.ст. Кризы характеризовались чрезвычайно сильными пульсирующими давящими головными болями в затылочной области, учащенным сердцебиением, профузной обильной потливостью, чувством страха, ощущением внутренней дрожи, одышкой смешанного характера, эмоциональной лабильностью и слезливостью. Связать развитие эпизодов повышения уровня АД с какими-либо факторами, например ортостазом, физическими нагрузками, приемом пищи, пациентка не могла. В последние месяцы эти эпизоды существенно участились – до 2–3 раз в неделю.
Считает себя больной около 2 лет. Многочисленные обращения к терапевту и кардиологу приводили к многократной смене антигипертензивных препаратов различных групп без значимого клинического улучшения.
В течение последнего года отмечалось умеренное повышение уровня глюкозы плазмы натощак (до 6,2 ммоль/л) при уровне гликированного гемоглобина (HbА1c) 6%.
В августе 2020 г. при скрининговом ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов брюшной полости (ОБП) в подпеченочном пространстве справа впервые выявлено образование правильной овоидной формы с четкими контурами, однородной структуры, умеренно гиперэхогенное размером 89×67×66 мм. Образование прилежало и частично деформировало верхний полюс правой почки. Заключение: образование брюшной полости (рис. 1). Рекомендовано проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ).
При МРТ ОБП с контрастированием (17.08.2020) установлено, что объемное образование округлой формы размером 72×74×68 мм с ровными, четкими контурами, неоднородным МР-сигналом в центре за счет наличия участков некроза, интенсивно неоднородно накапливающее контрастное вещество (КВ), исход...
