Режимы в одной таблетке – новая эра антиретровирусной терапии

При назначении режима антиретровирусной терапии (АРТ) предпочтение отдается фиксированным комбинациям препаратов, особенно препаратам, в которых вся схема АРТ представлена в одной таблетке, что является преимуществом за счет уменьшения количества таблеток, кратности приема лекарств и гарантированности соблюдения предписанных доз и сочетаний препаратов.
В обзоре представлены данные по эффективности, безопасности и переносимости зарегистрированных в России препаратов, Биктарви, Делстриго, Элпида® Комби и Довато. В их состав входят сочетания действующих веществ последних поколений, отличающихся от ранее применяемых лучшей переносимостью и безопасностью, высоким барьером резистентности и более узким спектром межлекарственных взаимодействий, что позволяет использовать их даже пациентов с сочетанной патологией и у пожилых пациентов. В настоящее время эти препараты входят в предпочтительные режимы для начала АРТ у большинства больных ВИЧ-инфекцией в отечественных и зарубежных рекомендациях.

За прошедшие годы достижения в области антиретровирусной терапии (АРТ) кардинально изменили характеристики эпидемии ВИЧ-инфекции, существенно снизив скорость ее прогрессирования и улучшив клинические исходы у людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ). Благодаря совершенствованию режимов АРТ ВИЧ-инфекция перешла в разряд управляемых хронических заболеваний [1, 2]. Основная цель АРТ – максимальное увеличение продолжительности и качества жизни больных ВИЧ-инфекцией. При этом основная задача АРТ, позволяющая добиться этой цели, – устойчивое подавление репликации вируса достижима почти для всех пациентов, инфицированных ВИЧ. Вирусологическая супрессия, в свою очередь, имеет решающее значение для восстановления иммунной функции, снижения риска передачи ВИЧ и возникновения резистентности к лечению.

Стандартные схемы АРТ обычно включают два нуклео­зидных ингибитора обратной транскриптазы (НИОТ) и третий препарат из классов ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (ННИОТ), усиленных ингибиторов протеазы (ИП) или ингибиторов переноса цепи интегразы (ИИ). Учитывая пожизненный характер лечения, использование схем в одной таблетке (single-tablet regimen, STR), включающей два или более классов антиретровирусных препаратов, является важным инструментом для повышения приверженности лечению и устойчивого подавления репликации вируса. Такие режимы демонстрируют высокую эффективность, хорошую переносимость, одновременно улучшая качество жизни пациентов, а также потенциально снижая затраты, связанные с лечением [3, 4]. По результатам исследований [5, 6], вирусологическая эффективность через год терапии выше среди тех, кто начал STR, чем среди тех, кто начал режим с несколькими таблетками (multi-tablet regimen MTR), даже однократный в сутки. P.G. Clay и соавт. [7] провели метаанализ, сравнив 48-недельные результаты STR и MTR, и обнаружили, что вирусная супрессия была более вероятной в группе STR. С другой стороны, недавнее итальянское когортное исследование сообщило о схожем вирусологическом контроле среди ЛЖВ, начинающих STR, и тех, кто начинает MTR по 2 таблетки 1 раз в день [8]. Однако успешный вирусологический контроль зависит не только от эффективности препарата, но и от приверженности лечению. Метаанализ, включающий только наблюдательные исследования, подтвердил лучшую приверженность STR по сравнению с MTR [9]. По данным S. Furtado Dos Santos и соавт. [10], в Бразилии доля пациентов, соблюдающих режим лечения, выросла на 14% после перевода их с MTR на STR с теми же действующими веществами.

Поскольку ресурсы здравоохранения ограничены, необходимо учитывать не только эффекты терапии, но и расходы на лечение. Некоторые исследования по экономической эффективности показали, что режим приема одной таблетки оказался наиболее экономически эффективной стратегией лечения по сравнению с режимом приема нескольких таблеток [11, 12].

В этом обзоре мы рассмотрим предпочтительные режимы первой линии АРТ с фиксированными комбинациями доз нескольких препаратов, составляющих полноценную схему в 1 таблетке с однократным приемом, которые зарегистрированы в Российской Федерации (РФ). К таким режимам, утвержденным в отечественных рекомендациях по лечению больных ВИЧ-инфекцией, относятся 4 комбинированных препарата: трехкомпонентные – Биктарви (биктегравир/тенофовира алафенамид/эмтрицитабин, BIC/TAF/FTC), Делстриго (доравирин/тенофовир/ламивудин, DOR/TDF/3TC), Элпида® Комби (элсульфавирин/тенофовир/эмтрицитабин, ESV/TDF/FTC) и двухкомпонентный – Довато (долутегравир/ламивудин, DTG/3TC) [13].

Все препараты, применяемые в современной АРТ, обладают высокой и примерно одинаковой эффективностью у пациентов, начинающих лечение и не имеющих мутаций резистентности. Различия между препаратами могут заключаться лишь в эффективности терапии более сложных категорий больных, а также в параметрах безопасности и переносимости, но результаты прямых сравнительных исследований практически не встречаются в литературе (cм. таблицу).

Ингибиторы одноцепочечного переноса интегразы второго поколения (биктегравир и долутегравир) обеспечивают не только хорошую вирусологическую эффективность, но и высокий генетический барьер резистентности [14]. Два исследования, GS-1489 и GS-1490, в которых принимали участие более 1200 пациентов, впервые начинающих АРТ, имели схожий дизайн и сравнивали BIC/TAF/FTC с трехкомпонентной схемой на основе долутегравира. Данные, полученные на 144-й неделе, показали высокую эффективность и отсутствие формирования мутаций устойчив...

Канестри В.Г., Кравченко А.В., Юрин О.Г.