Рекомендации ATS/IDSA-2019 по ведению взрослых больных внебольничной пневмонией: 12 лет спустя

Внебольничная пневмония (ВП) продолжает оставаться одной из ведущих причин заболеваемости и смертности в мире.
В 2019 г. вышли в свет согласительные рекомендации ATS – American Thoracic Society (Американское торакальное общество) и IDSA – Infectious Diseases Society of America (Американское общество инфекционных заболеваний) по ведению взрослых пациентов с ВП. Предыдущие рекомендации ATS/IDSA вышли 12 лет назад. В статье рассматриваются основные положения новой редакции согласительных рекомендаций ATS/IDSA, в ряде случаев – по сравнению с позицией российских специалистов. Краткий анализ новых рекомендаций ATS/IDSA-2019 свидетельствует, что содержащиеся в них отдельные положения лишь в минимальной степени отличаются от таковых в рекомендациях 2007 г. А значит, ключевые подходы к диагностике и лечению ВП у взрослых, сформулированные в начале XXI в., остаются актуальными и сегодня.

Введение

Внебольничная пневмония (ВП) – заболевание, возможные клинические проявления которого «простираются» от легких симптомов, которые можно спутать с простудой, до жизнеугрожающего недуга, требующего неотложной госпитализации в ОИТ, продолжает оставаться одной из ведущих причин заболеваемости и смертности в мире [1, 2]. Но не только эпидемиологическая значимость определяет актуальность ВП. Пневмония представляет собой пример глубокой и до настоящего времени недостаточно изученной проблемой взаимодействия двух миров – макро- и микроорганизмов, приспосабливающихся друг к другу и в отдельных случаях конкурирующих за выживание. В отличие от иных областей интернологии уникальность лечения инфекционных заболеваний заключается в необходимости уничтожения живого организма. Естественно, что последствия противодействия соответствующим лечебным вмешательствам не заставляют себя долго ждать и вслед за применением антибиотика неотступно как тень следует лекарственная устойчивость, ограничивающая возможности антибактериальной терапии (АБТ) [3].

Принимаемое в прошлом решение о начале или прекращении АБТ при любом инфекционном заболевании, в т.ч. и при ВП, основывалось исключительно на предшествовавшем опыте врача, но не на выводах исследований, признававших тот или иной лечебный подход наиболее эффективным и безопасным. Отсюда и существовавшая вплоть до недавнего времени вариабельность терапевтических решений, в итоге побудившая к созданию согласительных рекомендаций по ведению больных таким распространенным заболеванием, как ВП [4].

С начала 1990-х гг. начинаются интенсивная разработка, популяризация и внедрение в повседневную клиническую практику основанных на принципах доказательной медицины рекомендаций, представляющих собой своеобразный свод рациональных, экономически обоснованных лечебно-диагностических и профилактических мероприятий [5, 6]. Не обошла эта тенденция стороной и Российскую Федерацию, где с 2003 г. экспертами Российского респираторного общества (РРО) и Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ) создаются, пересматриваются и обновляются соответствующие рекомендации по ведению ВП у взрослых [7–11].

Сегодня с трудом можно найти страну, которая не была бы вовлечена в этот по сути глобальный процесс по разработке соответствующих национальных рекомендаций [12–27], некоторые из которых de facto приобрели статус общепризнанных международных стандартов. К ним можно без преувеличения отнести и согласительные рекомендации ATS/IDSA, вышедшие в свет в 2019 г. [28], спустя 12 лет после предыдущей версии подобного документа [29].

Ниже мы предлагаем вам ознакомиться с основными положениями новой редакции согласительных рекомендаций ATS/IDSA [29] по ведению взрослых больных ВП, которые при необходимости будут сопровождаться краткими комментариями.

Вопросы и ответы

Вопрос № 1: следует ли бактериоскопию и культуральное исследование респираторных образцов проводить всем больным ВП?

Американские эксперты указывают на следующие аргументы, обосновывающие установление этиологии ВП: а) возможность выделения культуры лекарственноустойчивого возбудителя; б) возможность деэскалации АБТ; в) выделение культуры отдельных микроорганизмов, значимых для общественного здоровья (например, Legionella spp.); г) целенаправленная коррекция АБТ в случаях ранней терапевтической неудачи; д) постоянно меняющаяся эпидемиология ВП, требующая постоянного изучения и оценки.

При этом выделяют несколько целевых групп пациентов, которым указанные исследования безусловно показаны (речь идет только о госпитализированных больных); а) больные с тяжелым течением ВП, особенно интубированные; б) больные ВП, получающие эмпирическую АБТ, активную в отношении MRSA (ме...

А.И. Синопальников