Рекомендации по ведению первичных пациентов с симптомами диспепсии

Цель – представить рекомендации диагностики и лечения пациентов с симптомами диспепсии на этапе амбулаторно-поликлинической помощи, обобщающие зарубежный и отечественный опыт ведения данной категории больных. Основная задача рекомендаций – помочь терапевту и врачу общей практики (ВОП) на амбулаторном этапе принять правильное решение о тактике ведения больного и в максимально короткий срок поставить правильный диагноз, а также вовремя выявить у пациента наличие онкологической патологии.
Основные положения. Около 40% обращений пациентов на амбулаторно-поликлиническом приеме в России связано с симптомами диспепсии. Врач в первую очередь должен исключить наличие тревожных признаков, которые требуют незамедлительного дополнительного обследования пациента, привлечения хирурга и/или других специалистов и госпитализации больного. Доктор должен иметь онкологическую настороженность, особенно при обращении пациентов в возрасте 45 лет и старше, так как ранняя диагностика злокачественных новообразований зависит главным образом от онкологической настороженности терапевтов, врачей общей практики и их знаний, дальнейшей тактики в отношении больного.
Эзофагогастродуоденоскопия и тесты на H. pylori являются обязательными методами исследования на этапе диагностического поиска и позволяют исключить органические заболевания пищевода и желудка, наличие онкологии. До получения результатов эндоскопического исследования следует выставлять предварительный диагноз «диспепсия неуточненная» и шифровать под рубрикой МКБ-10 К31.9 (болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки неуточненная). После исключения тревожных признаков терапия диспепсии проводится согласно приказу Минздрава России № 48 и включает назначение ингибиторов протонной помпы (омепразол или рабепразол по 20 мг/сут) в комбинации с прокинетиком (домперидон по 30 мг/сут). Оправдано применение фиксированной комбинации омепразола по 20 мг с домперидоном модифицированного высвобождения по 30 мг/сут (Омез® ДСР).
Заключение. Внедрение рекомендаций в клиническую практику поможет врачу избежать ошибок при постановке диагноза, применения необоснованных и нередко дорогостоящих методов обследования, нерационального лечения, что позволит улучшить прогноз и качество жизни пациентов.

Симптомы диспепсии – одни из наиболее распространенных симптомов на этапе первичной медико-санитарной помощи [1]. Распознать их причину на амбулаторном приеме – непростая клиническая задача, которую усложняют ограниченность времени первичного приема и широкий круг заболеваний, среди которых должен проводиться дифференциальный диагноз.

Представленный документ – это обобщение зарубежного и отечественного опыта ведения пациентов с симптомами диспепсии [2–6], попытка создать для врача, работающего в условиях российского здравоохранения, рекомендации ведения пациентов с симптомами диспепсии. Основная цель рекомендаций – помочь терапевту, врачу общей практики (ВОП) на амбулаторном этапе принять правильное решение о тактике ведения больного и в максимально короткий срок поставить правильный диагноз (рис.).

Среди всех гастроэнтерологических жалоб, с которыми больные обращаются к специалистам, на долю симптомов диспепсии приходится 20–40% [4]. Диспепсия включает один или несколько симп­томов в различных сочетаниях: боль и чувство жжения в эпигастрии; чувство переполнения в эпигастрии после еды, раннее насыщение; возможны тошнота, отрыжка [2].

На основании характера жалоб, возраста, данных анамнеза, результатов физикальных и общеклинических методов исследования врач в первую очередь должен исключить наличие тревожных признаков, которые требуют незамедлительного дополнительного обследования пациента, привлечения хирурга и/или других специалистов и госпитализации больного.

Врач должен иметь онкологическую настороженность, особенно при обращении пациентов в возрасте 45 лет и старше. Проблемы клинической онкологии остаются в центре внимания медиков всего мира ввиду постоянного роста заболеваемости злокачественными опухолями и смертности от них. Это обусловлено в значительной степени несовершенством первичной и вторичной профилактики, а также несвоевременной диагностикой и, как следствие, недостаточной эффективностью лечения. Ранняя диагностика злокачественных новообразований зависит главным образом от онкологической настороженности врачей общей практики и их знаний, дальнейшей тактики в отношении больного [7].

В 1994 г. Европейской комиссией по изучению рака (European guidelines for quality assurance in mammography screening) на специальной конференции о роли терапевта и хирурга в скрининге рака была высоко оценена роль практикующего врача, в нашей стране – врача общей практики [7]. Основной задачей терапевтов, врачей общей практики в их работе по профилактике онкологической патологии является своевременное распознавание и лечение предопухолевых состояний, на фоне которых развивается рак, а также ранняя диагностика злокачественных новообразований [7].

Риск развития злокачественных новообразований пищевода и желудка повышается с возраста 45 лет для мужчин и 50 лет для женщин. У мужчин риск развития злокачественных опухолей выше [8]. Несмотря на наметившуюся тенденцию к снижению заболеваемости раком желудка в России, заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований верхних отделов пищеварительного тракта продолжают оставаться высокими. Так, по данным 2016 г., средний возраст больных с впервые в жизни установленным диагнозом «рак пищевода» составляет 64 года для мужчин и 70,1 лет для женщин, а в случае рака желудка 65,7 лет для мужчин, 68,9 лет для женщин. Средний возраст умерших – 66,7 лет для мужчин, 70,6 лет для женщин [9]. Средняя продолжительность жизни мужчин после установления диагноза «рак пищевода» составляет 9 мес, а для женщин – 1 год и 7 мес.

Ключевым моментом диагностического поиска при первом контакте с пациентом является выявление у него так называемых тревожных признаков [10]. К ним относят:

• диспепсию постоянного или прогрессирующего характера;
• симптомы, впервые возникшие в возрасте после 45 лет;
• короткий (менее 6 мес) анамнез заболевания;
• дисфагию;
• повторную рвоту, рвоту с кровью;
• мелену, гематохезис;
• лихорадку;
• необъяснимое снижение массы тела (на 10% и более за 6 мес);
• ночные симптомы, вызывающие пробуждение;
• отягощенный семейный анамнез по онкологическим заболеваниям;
• изменения, выявленные при непосредственном обследовании больного или при рутинных исследованиях [4, 5].

Рутинные исследования включают:

• общеклинический анализ крови и мочи;
• биохимическое...