Реконструкция мочевого пузыря с использованием свободного реваскуляризированного кожно-мышечного торакодорсального аутотрансплантата

Статья посвящена описанию редкого клинического наблюдения реконструкции мочевого пузыря с помощью торакодорсального реваскуляризированного аутотрансплантата у пациента с травмой мочевого пузыря, полученной в результате дорожно-транспортного происшествия. Площадь и размер торакодорсального лоскута (22×15 см) были определены с использованием латексной модели мочевого пузыря объемом 500 мл. Аутотрансплантат был реваскуляризирован через наружные подвздошные сосуды. Из торакодорсального аутотрансплантата сформирован купол кожной частью внутрь, который по своей окружности фиксирован к краям мочевого пузыря нитью пролен 3/0. Мышечная часть торакодорсального лоскута фиксирована по периметру к остаткам апоневроза и укрыта свободным расправленным кожным аутотрансплантатом. В результате проведенного лечения удалось создать артифициальный мочевой пузырь с включением в него элементов собственного мочевого пузыря (задней стенки и шейки) достаточной емкости (250–300 мл) и избавить пациента от цистостомы с улучшением качества жизни.

Введение. Мочевой пузырь – это полый мышечный орган, служащий для накопления поступающей по мочеточникам мочи и выделения ее по мочеиспускательному каналу.

К сожалению, в определенных случаях (рак, травма, туберкулез, нейрогенные расстройства, ятрогенные повреждения, аномалии развития, последствия лучевой терапии и т.д.) возникает необходимость в хирургическом вмешательстве с полным или частичным удалением мочевого пузыря с последующим формированием нового пути отвода мочи. Основной задачей реконструктивной операции является воссоздание мочевого резервуара низкого давления и обеспечение беспрепятственного оттока мочи от почек до неопузыря и далее по мочеиспускательному каналу, что значительно повышает качество жизни пациента [1, 2].

Существует много различных способов реконструкции мочевого пузыря, каждый из которых обладает своими преимуществами и недостатками. Это и методики отведения мочи без формирования механизма удержания: цистостомия, уретерокутанеостомия, уретеросигмостомия, уретероилеостомия – операция Бриккера и т.д. Для формирования резервуаров чаще всего используются различные отделы желудочно-кишечного тракта – желудок, тонкая кишка, илеоцекальный отдел, толстая и прямая кишка. Широко известны способы замещения мочевого пузыря с использованием подвздошно-кишечного сегмента: методика Камея, при которой мочевой пузырь формируется из детубуляризованного U-образного сегмента; методика Хаутмана, при которой мочевой пузырь формируется из W-образного сегмента; методика Монти с использованием механического шва; методика Кокка с формированием полурезервуара мочевого пузыря; методика Зингга с формированием мочевого пузыря из S-образного сегмента; методика Штудера с формированием мочевого пузыря из поперечно сложенного подвздошно-кишечного сегмента. Для формирования мочевого пузыря также было предложено использовать илеоцекальный сегмент – методики Майнца и Лайта для мужчин и женщин соответственно. Использование ободочно-кишечного сегмента реализовано в методиках Голдвассера – замещение пузыря сегментом правой половины ободочной кишки, Редди – замещение сегментом левой половины ободочной кишки, Олссона – замещение сигмовидной кишкой с применением механического шва. Сегмент желудка применяется в методике, предложенной Митчеллом (замещение сегментом желудка) [3–11].

Анализ результатов использования данных методик позволяет заключить, что большинство осложнений у пациентов, перенесших радикальную цистэктомию с последующим созданием механизма деривации мочи, обусловлено нарушением целостности желудочно-кишечного тракта – перитонит, непроходимость кишечника, несостоятельность анастомозов, стриктуры, образование камней в искусственном пузыре, недержание мочи, рефлюкс в верхние отделы мочевыводящих путей, рубцовые изменения соустьев трансплантата с уретрой и мочеточниками, мочевые свищи, дневное и ночное недержание мочи [12]. Также остается открытым вопрос произвольного опорожнения созданного мочевого пузыря, так как во всех методиках с использованием кишечника у вновь создаваемого мочевого пузыря отсутствует функция детрузора. Это в свою очередь обосновывает изучение и внедрение в практику альтернативных методик формирования мочевого пузыря. Экспериментальное изучение различных пластических материалов для замещения мочевого пузыря показало недостаточную их эффективность. Мышечно-апоневротический лоскут передней брюшной стенки подвергался атрофии, сальник на ножке замещался соединительной тканью, гомотрансплантат желчного пузыря склерозировался, гомотрансплантат мочевого пузыря и твердой мозговой оболочки сморщивался [13].

Р. Т. Адамян и соавт. предложили использовать для формирования резервуара мочевого пузыря торакодорсальный микрохирургический аутотрансплантат и провели экспериментально-анатомическое исследование, в котором было доказано, что созданный из торакодорсального аутотрансплантата артифициальный мочевой пузырь обладает хорошей прочностью (максимальное внутрирезервуарное давление до 86 см водн. ст.) и приемлемой емкостью (до 300 мл), что немаловажно для искусственного резервуара [14, 15].

Данную методику мы реализовали в своей практике на базе кафедры пластической хирургии, отделения реконструктивной и пластической хирургии УКБ № 1, совместно с НИИ уронефрологии и УКБ № 2 ФГА...

П.В. Глыбочко, И.В. Решетов, Л.М. Рапопорт, А.Л. Истранов, Р.Б. Суханов, М.Р. Гогохия, М.А. Щедрина, Р.Т. Адамян