Реперфузионная терапия ишемического инсульта

Ишемический инсульт (ИИ) занимает приоритетное положение в структуре острых нарушений мозгового кровообращения и является важной социальной проблемой по причине высоких показателей частоты его развития, смертности и инвалидизации. Наиболее успешным способом лечения ИИ считается метод реперфузионной терапии в первые часы развития болезни, направленный на возобновление кровотока в окклюзированной артерии. Существует два основных метода реперфузии при ИИ – системная тромболитическая терапия (ТЛТ) рекомбинантным активатором плазминогена (rt-PA) и механическая тромбэкстракция. Системная ТЛТ алтеплазой является «золотым» стандартом лечения больных ИИ в первые 4,5 часа от начала развития заболевания при отсутствии противопоказаний. Безопасность и эффективность алтеплазы при церебральном инсульте были продемонстрированы во многих рандомизированных клинических исследованиях, однако тромбы в сосудах большего диаметра слабо поддаются фармакологическому воздействию алтеплазы, что уменьшает эффективность системной ТЛТ при поражении проксимальных отделов интракраниальных артерий. После публикации в 2015 г. результатов крупных рандомизированных исследований MRCLEAN, ESCAPE, EXTEND-IA, SWIFTPRIME и REVASCAT тромбэкстракции был присвоен класс и уровень доказательности 1А, и в 2018 г. данный метод лечения вошел в обновленные рекомендации American Heart Association/American Stroke Association по раннему ведению пациентов с острым ИИ.

Актуальность

Ишемический инсульт (ИИ) остается одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем в связи с высоким процентом заболеваемости, инвалидизации и смертности. ИИ наносит огромный ущерб экономике, учитывая расходы на лечение и реабилитацию пациентов. Изучение динамики заболеваемости инсультом за последние десятилетия указывает на существование стойкой тенденции к ее росту. Многие миллионы людей становятся инвалидами. По данным регистра инсульта, в России ежегодно переносят инсульт более 450 тыс. человек, при этом до 200 тыс. случаев заканчиваются летальным исходом, а из выживших пациентов до 80% остаются инвалидами разной степени тяжести. В связи с ростом заболеваемости ИИ наиболее актуальным становится проблема поиска новых методов лечения ИИ в острейшем периоде заболевания [1].

Системная тромболитическая терапия (ТЛТ)

ИИ развивается при полной или частичной окклюзии интракраниальных артерий, при которой формируется участок инфаркта мозга. Необратимый некроз ткани мозга происходит при снижении кровотока ниже 10–15 мл на 100 г массы ткани мозга в минуту в течение 5–8 минут, это т.н. ядро ишемии. Вокруг зоны некроза образуется зона «пенумбры» – ишемической полутени, где кровоток снижен до 50 мл на 100 г массы ткани мозга в минуту, жизнеспособной в течение терапевтического окна – 4,5 часа. Восстановление перфузии в этой зоне в течение данного времени позволяет не допустить гибели нервных клеток и разрастания «ядра ишемии» [2].

Широкое внедрение такого метода лечения ИИ, как реперфузионная терапия, дает шанс улучшить исходы, уменьшив объем поражения вещества мозга или предотвратив его полностью [3]. В настоящее время существует два метода реперфузионной терапии с классом доказательности I, уровень A: внутривенная ТЛТ и тромбэкстракция. Первое упоминание о системной ТЛТ при церебральном инсульте было еще в 1958 г. (Sussman B.J. et al., 1958).

В конце 1980-х гг. Е.И. Чазов и соавт. опубликовали работу о внутрикоронарном лизисе тромба при помощи стрептокиназы [4]. Стрептокиназа стала первым фибринолитиком при ИИ, эффективность которого подтверждалась крупными рандомизированными исследованиями (MAST-I, MAST-E, AST), но безопасность данного препарата не подтвердилась, исследования были досрочно закрыты по причине большого процента летальных исходов из-за развития симптомной геморрагической трансформации [5]. Европейская инсультная организация исключила стрептокиназу из своих рекомендаций и не рекомендовала ее для лечения ИИ из-за высокого риска возникновения внутричерепных кровоизлияний. В 1990-х гг. стартовало исследование NINDS (National Institute of Neurological Disorders and Stroke), ставшее первым многоцентровым рандомизированным плацебо-контролируемым исследованием, доказавшим безопасность и эффективность системной ТЛТ при помощи рекомбинантного тканевого активатора плазминогена алтеплазы, результаты которого позволили инспекции по контролю за качеством пищевых и лекарственных продуктов США (Food and Drug Administration, FDA) разрешить реперфузионную терапию ИИ с помощью данного препарата в качестве метода лечения в первые 3 часа от начала развития заболевания [6]. В крупных международных рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях ECASS I и ECASS II (European Cooperative Stroke Study) изучалась эффективность разных доз алтеплазы, их результаты показали, что превышение дозы фибринолитика более 0,9 мг/кг влечет за собой увеличение летальности вследствие развития симптомных геморрагических трансформаций [7]. Исследование ECASS III позволило расширить временной интервал применения системной ТЛТ до 4,5 часов от начала развития заболевания [8]. В исследовании ATLANTIS (А и В) исследовались безопасность и эффективность применения алтеплазы в стандартной дозе в период до 5 часов от начала развития заболевания, но значимого отличия по сравнению с группой плацебо не выявлено [9].

Кроме доказанного положительного эффекта в виде улучшения клинического и функционального исхода ИИ у системной ТЛТ есть ряд ограничений, таких как длинный перечень против...

Л.Р. Лайпанова