Ретроградная интраренальная хирургия с использованием суперимпульсного тулиевого волоконного лазера с волной длиной 1,94 мкм

Введение: Хирургическое лечение мочекаменной болезни занимает значительное место в урологической практике. Контактная литотрипсия камней осуществляется различными литотрипторами, в настоящее время основное место занимает гольмиевый волоконный лазер (Ho:YAG). По данным современной литературы, суперимпульсный тулиевый волоконный лазер с волной длиной 1,94 мкм, максимальной выходной мощностью 40 Вт in vitro показал более высокую эффективность по сравнению с Ho:YAG и одинаковый профиль безопасности. Использование тулиевого волоконного лазера с энергией импульса 0,025–6,000 Дж и с высокой частотой повторений импульсов (до 1600 Гц)
позволяет наиболее эффективно распылять камни при выполнении РИРХ.
Цель исследования: повысить качество выполнения ретроградной гибкой нефролитотрипсии
с использованием суперимпульсного тулиевого волоконного лазера с волной длиной 1,94 мкм.
Материалы и методы. В исследование включены 152 пациента с нефролитиазом, прооперированных в период с февраля 2018 по июль 2019 г. Проведены анализ применяемых режимов, их влияния на ретропульсию и видимости при выполнении ретроградной гибкой нефролитотрипсии, а также оценка «stone free rate» на следующий день и через 3 мес. после вмешательства с использованием суперимпульсного тулиевого волоконного лазера с волной длиной 1,94 мкм, максимальной выходной мощностью 40 Вт, с пиковой мощностью 500 Вт.
Результаты. Представлены наиболее часто используемые режимы: № 1 – «0,5 Дж, 30 Гц, 15 Вт», № 2 – «0,15 Дж, 200 Гц, 30 Вт», № 3 – «0,8 Дж, 31,25 Гц, 25 Вт», № 4 – «0,8 Дж, 37,5 Гц, 30 Вт»,
сделан статистический анализ влияния режимов на качество эндоскопической визуализации, на возникновение ретропульсии, приведены особенности каждого из режимов. Дана оценка показателю «stone free rate» на первые послеоперационные сутки по данным низкодозной КТ.
Заключение. Суперимпульсный тулиевый волоконный лазер с длиной волны 1,94 мкм, максимальной мощностью 500 Вт показал высокую эффективность в клинической практике при выполнении ретроградной интраренальной хирургии благодаря сохранению хорошей эндоскопической визуализации, минимальной ретропульсии, а также разрушению камня в «пыль», что положительно сказалось на результатах «stone free rate». Оптимизация параметров тулиевой волоконной литотрипсии позволяет улучшать результаты оперативного лечения мочекаменной болезни.

Введение. Мочекаменная болезнь (МКБ) – одно из самых частых урологических заболеваний, которое встречается среди 1–3% населения. Доля больных уролитиазом в урологическом стационаре составляет 30–40% [1]. В лечении последних прочно заняли свое место малоинвазивные методы, такие как мини-, ультрамини-, микрочрескожная нефролитотрипсия, дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДЛТ), ретроградная интраренальная хирургия (РИРХ). Развитие эндоурологии идет по пути поиска наиболее эффективного и наименее травматичного способа удаления камней в почках, постоянного совершенствования малоинвазивных методов и миниатюризация инструментов, используемых в лечении МКБ. При сложной анатомии чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), при наличии противопоказаний к ДЛТ и перкутанной нефролитотрипсии на первое место выходит РИРХ, обеспечивающая хирургу доступ к любой структуре ЧЛС. На сегодняшний день единственным источником энергии для разрушения камней в почках при выполнении РИРХ является лазерное излучение.

С 1968 г. проведены многочисленные эксперименты с целью разработки наиболее эффективного и безопасного лазера для дробления конкрементов в мочевыводящих путях. Разрушение мочевых камней с использованием гольмиевого лазера на алюмоиттриевом гранате с волной длиной 2,1 мкм (Ho:YAG) стало «золотым» стандартом лечения мочекаменной болезни и остается таковым по сей день. Однако непрекращающиеся исследования способствовали созданию нового суперимпульсного тулиевого волоконного лазера с волной длиной 1,94 мкм, с максимальной выходной мощностью 40 Вт, который в экспериментальных работах по литотрипсии in vitro показал более высокую эффективность по сравнению с Ho:YAG-лазером при сопоставимом профиле безопасности [2].

Важнейшим аспектом, обеспечивающим эффективное и безопасное дробление камней при РИРХ, наряду со скоростью литотрипсии, степенью ретропульсии является видимость. Исследования показали, что применение меньшего по диаметру лазерного волокна при литотрипсии в ходе уретероскопии имеет ряд преимуществ: лучшая циркуляция ирригационной жидкости, возможность большего изменения угла наклона инструмента и более низкая степень ретропульсии [3–6]. Наряду с этим меньший диаметр лазерного волокна позволяет уменьшать диаметр рабочего канала уретерореноскопа, соответственно, и диаметр самого инструмента [7]. Большее расстояние между инструментом и стенкой мочеточника/кожуха, стенкой рабочего канала и лазерного волокна обеспечивает хороший поток ирригационной жидкости и хорошую видимость. Кроме того, использование лазерного световода меньшего диаметра сопровождается образованием более мелких фрагментов камня [8]. Таким образом, для выполнения ретроградного интраренального вмешательства наиболее целесообразно использовать меньшие по диаметру лазерные волокна. Для передачи излучения Ho:YAG-лазера используются кварцевые волокна диаметром ≥200 мкм, тогда как излучение суперимпульсного тулиевого волоконного лазера может передаваться по волокнам диаметром <200 мкм [9].

В то же время использование волокна меньшего диаметра налагает ограничение на максимальную энергию импульса. Для повышения эффективности абляции камня требуется компенсаторное увеличение частоты повторения импульсов лазерного излучения. Параметры суперимпульсного тулиевого волоконного лазера с волной длиной 1,94 мкм позволяют достигать частоты повторения импульсов в 1600 Гц, тогда ка...

Р.Е. Климов, В.Ю. Лекарев, Д.Г. Цариченко, А.М. Дымов, Г.Н. Акопян, Д.В. Чиненов, Д.О. Королев, С.Х. Али, А.Н. Герасимов, Л.М. Рапопорт, П.В. Глыбочко