Ретроградная интраренальная хирургия: современный взгляд на проблему

Ретроградная интраренальная хирургия (РИРХ) – активно развивающееся направление эндоскопического лечения мочекаменной болезни. Считавшаяся ранее дополнительной методикой для пациентов с неэффективной дистанционной литотрипсией или при камнях нижней чашечки, в настоящее время РИРХ завоевывает лидирующие позиции в лечении камней почек наряду с перкутанной хирургией. Она рекомендована сегодня как основная методика лечения камней размером менее 2 см, особенно в случаях, где дистанционная литотрипсия малоперспективна или не желательна. Ретроградная интраренальная хирургия не имеет специфических противопоказаний, за исключением активного воспалительного процесса в мочевыводящих путях, и может применяться даже в отношении пациентов с различными коагулопатиями. В данной работе представлена информация об истории возникновения и становления РИРХ, показаниях и противопоказаниях, дооперационной подготовке пациентов, особенностях анестезии, технике выполнения операции, а также об особенностях мочеточниковых кожухов, струн, литоэкстракторов. Представлены рекомендации по лазерной литотрипсии, послеоперационному ведению пациентов и возможным осложнениям с обзором современной литературы.

Ретроградная интраренальная хирургия (РИРХ) – собирательное понятие, объединяющее оперативные вмешательства, выполняемые внутри чашечно-лоханочной системы с помощью эндоскопов, проводимых по естественным мочевыводящим путям. В подавляющем большинстве это операции по поводу нефролитиаза. Реже они проводятся для коррекции структурных нарушений собирательной системы почки (сужение шейки чашечки, дивертикул чашечки), удаления небольших поверхностных новообразований чашечно-лоханочной системы. В мире начинает накапливаться опыт такого нестандартного подхода к новообразованиям верхних мочевыводящих путей, но в данной работе мы остановим взгляд исключительно на лечении мочекаменной болезни – ретроградной пиелолитотрипсии.

В полостную систему почки по мочевыводящим путям может быть проведен как ригидный, так и гибкий уретерореноскоп, но РИРХ подразумевает применение исключительно гибкого эндоскопа, так как только с его помощью возможен доступ во все участки чашечно-лоханочной системы.

Впервые гибкий неспециальный эндоскоп (так называемый бороскоп) для изучения верхних мочевыводящих путей применил V. F. Marshall в 1964 г. и смог увидеть камень мочеточника [1]. К концу 1980-х гг. появились уретерореноскопы с ирригационным каналом и управляемым кончиком, публиковались первые результаты применения [2, 3]. Совершенствование эндоскопов шло в сторону уменьшения диаметра инструмента и увеличения угла изгиба его кончика. В 1994 г. были доложены результаты применения инструмента диаметром 7,5 Fr и рабочим каналом 3,6 Fr [4]. В 2001 г. был создан эндоскоп, способный изгибаться в обе стороны на 270 [5]. Настоящим прорывом в эндоскопии верхних мочевыводящих путей явилось создание в 2006 г. цифрового гибкого уретероскопа [6]. Одной из проблем РИРХ служит ухудшение ирригации при проведении по рабочему каналу эндоскопа дополнительных инструментов (лазерного волокна, корзинчатого литоэкстрактора). В числе последних инноваций в конструкции уретерореноскопа – выпущенная компанией «Wolf» модель с двумя рабочими каналами, один из которых используется для ирригации, что обеспечивает бесперебойное качество изображения и постоянство внутрилоханочного давления.

Весьма важен вопрос небольшого срока службы гибкого уретероскопа [7]. Именно это в сочетании с довольно высокой стоимостью этого инструмента служит главным фактором, тормозящим активное внедрение данной технологии в практику. Появление одноразовых цифровых уретерореноскопов, возможно, изменит общее отношение к РИРХ и сделает эту технологию доступнее [8, 9].

Самым последним достижением в этой области хирургии стало появление роботической системы управления уретерореноскопом – Avicenna Roboflex [10, 11], которая радикальным образом улучшает эргономику и прецизионность работы, увеличивает срок службы уретероскопа и обеспечивает потенциальную возможность расширения показаний к РИРХ при мочекаменной болезни.

Рассмотрим все подробности РИРХ.

Показания и противопоказания

Нужно признать, что РИРХ в нашей стране еще только ожидает настоящее признание. Этот метод лечения является самым дорогостоящим среди всех существующих методов оперативного удаления камней почек. Тем не менее он активно развивается, завоевывая все больше сторонников. Вначале РИРХ использовалась при неэффективности дистанционной ударно-волновой литотрипсии, камнях нижней чашечки и камнях менее 1,5 см. В настоящее время ограничений к применению этой хирургии стало значительно меньше. Ретроградная интраренальная хирургия рекомендована как метод лечения первой линии при камнях менее 2 см наряду с дистанционной литотрипсией (ДЛТ) и может быть альтернативой чрескожной нефролитотрипсии (ЧНЛТ) при камнях более 2 см [12].

И хотя в международных рекомендациях мы не встретим абсолютных показаний к РИРХ, их можно сформулировать следующим образом:

• камни, не поддающиеся ДЛТ, и камни очень высокой плотности (выше 1000 HU);
• камни среднего размера, не подходящие под ДЛТ и ЧНЛТ;
• наличие анатомических особенностей (острый угол между нижней чашечкой и мочеточником, длинная и узкая нижняя чашечка);
• сочетание камня мочеточника и камней почки;
• множественные камни почки, включая некоторые варианты губчатой почки;
• аномалии развития почек и мочевыводящих путей;
• нефролитиаз на фоне различных коагулопатий, невозможность отмены антикоагулянтной терапии;
• пациенты, требующие гарантированного полного удаления всех фрагментов камней (пилоты самолетов, машинисты поездов и др.);
• необходимость комбинированного (ретроградного и антеградного) доступа к верхним мочевыводящим путям;
• некоторые особенности пациента (ожирение, скелетно-мышечные деформации) [12, 13].

Основным противопоказанием к РИРХ служат активный инфекционно-воспалительный процесс в мочевыводящих путях, а также любые неурологические причины, не позволяющие проводить общую анестезию. Каких-либо иных специфических противопоказаний к этому вид...

Н.А. Григорьев