Ретроперитонеоскопический доступ в лечении острого обструктивного калькулезного пиелонефрита. Альтернатива или операция выбора?

Цель исследования: сравнить результаты лечения пациентов с острым обструктивным калькулезным пиелонефритом, прооперированных ретроперитонеоскопическим методом, с группами пациентов, которым первым этапом проводилось дренирование полостной системы почки (стентирование и перкутанная нефростомия).
Материалы и методы. С 2011 по 2019 г. был прооперирован 121 человек. Из них 78 составили основную группу. Конкременты располагались в пиелоуретральном сегменте (20 человек), в начальном и среднем отделах мочеточника (58), средний размер конкремента составил 12.9±4.8 мм. Предварительное дренирование не проводилось, конкремент удалялся целиком. Первую группу сравнения составили 26 человек. Конкременты располагались в верхней трети (18 человек) и средней трети мочеточника (8), средний размер конкремента составил 9±2.8 мм. С целью дренирования почки устанавливался почечный стент, после купирования атаки пиелонефрита проводилась уретеролитотрипсия. Вторая группа сравнения представлена 17 пациентами. Все конкременты располагались в пиелоуретральном сегменте. Средний размер камня – 20,3±10,7 мм. С целью дренирования почки устанавливалась перкутанная нефростома, после стихания воспалительных изменений выполнялась перкутанная нефролитотрипсия.
Результаты. Нормализация температуры тела, воспалительных изменений в крови и моче произошла быстрее в основной группе исследования. Конкремент был удален целиком без оставления резидуальных фрагментов. Сроки нетрудоспособности также значительно меньше, чем в группах сравнения. Ретроперитонеоскопический метод оказался более эффективным и безопасным при лечении пациентов с острым обструктивным пиелонефритом на фоне крупных камней верхней или средней третей мочеточника, пиелоуретрального сегмента.

Введение. Острый обструктивный калькулезный пиелонефрит относится к ургентным состояниям, требующим незамедлительного оказания специализированной медицинской помощи. Европейские и Российские клинические рекомендации указывают на необходимость дренирования полостной системы почки внутренним стентом или перкутанной нефростомой, проведение антибактериального противовоспалительного лечения. Удаление конкремента проводят после стихания инфекционно-воспалительных процессов в почке, с этой целью применяют дистанционную литотрипсию (ДЛТ) или трансуретральную эндоскопическую литотрипсию. Лапароскопическая литотомия считается альтернативным методом, применяемым при неэффективности или невозможности проведения ДЛТ, перкутанной нефролитотрипсии (ПНЛТ) или контактной уретеролитотрипсии (КУЛТ) [1–3]. При выборе метода удаления конкремента необходимо отталкиваться от нескольких требований: малоинвазивность, максимально полное избавление от камня («stone-free»), минимальный риск осложнений. Также на выбор влияют размер и локализация камня, количество конкрементов.

Примерно 30–40% камней почек инфицированы, микроорганизмы покрывают камень в виде пленки (биофильма) или располагаются внутри конкремента [4]. Находясь в составе биопленки, микроорганизмы избегают влияния иммунной системы человека и действия антибиотиков [5, 6]. Литотрипсия активирует рост микроорганизмов, интегрированных в биопленку, а миграция бактерий или попадание их токсинов в сосудистое русло способны вызывать инфекционно-септические осложнения. Остатки биопленок, резидуальные фрагменты и бактериурия после литотрипсии служат основным пусковым механизмом рецидива уролитиаза [6, 7]. После ПНЛТ при наличии положительного посева мочи рецидив уролитиаза встречается чаще, чем в условиях стерильной мочи [4].

Ни один хирургический метод не обходится без осложнений. Основные осложнения ПНЛТ: повреждение диафрагмы (0,3–1%), повреждения толстой кишки (0.2–1%), кровотечения, требующие гемотрансфузий, эмболизации ветвей почечной артерии (0,5–2%), повреждение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) (8%), смерть (0,1–0,7%). Повышение температуры тела до фебрильный цифр встречается в 30% случаев, в 2% из них причина в наличии сепсиса; предрасполагающие факторы этих осложнений: размер камня более 1 см, инфицированная моча в лоханке, положительный посев камня, множественный пункции лоханки [8]. Не всегда культура, выделенная из лоханочной мочи, взятой до операции, совпадает с результатом посева камня [9, 10].

Осложнения после КУЛТ встречаются в 10–30% случаев, частота наиболее грозных осложнений варьируется от 0,4 до 5%. Все осложнения подразделяют на интраоперационные (отрыв и перфорация мочеточника, травма слизистого слоя мочеточника, кровотечение и ретроградная миграция конкремента или его осколков) и послеоперационные (инфекционно-воспалительные осложнения, стентассоциированные симптомы [САС], гематурия, стриктура и облитерация мочеточника, инкрустация мочеточникового стента) [11].

Применение КУЛТ и ПНЛТ в отношении пациентов с острым обструктивным калькулезным пиелонефритом возможно только после предварительного дренирования полостной системы и стихании воспалительных процессов в почке. Одновременное восстановление пассажа мочи и удаление конкремента позволяют осуществлять только лапароскопический доступ при сравнении эндоскопических методов.

Осложнения лапароскопической уретеролитотомии также делятся на интра- и послеоперационные. К интраоперационным относятся перфорация брюшины при забрюшинном доступе (5%) [12], миграция камня (3,1%) [13]; к послеоперационным – подкожная эмфизема (3%) [12], подтекание мочи по дренажу (5,2%), формирование стриктур мочеточника (2,1%) [13].

Данные исследований свидетельствуют об эффективности и малой травматичности лапароскопической литотомии [12]. Ретроперитонеоскопический доступ обладает рядом преимуществ перед лапароскопическим: отсутствие поступления мочи в брюшную полость, что особенно важно при инфицированной моче, более привычная ориентация, минимальный риск травматизации органов и образования спаек в брюшной полости. При остром обструктивном калькулезном пиелонефрите доступ позволяет восстановить пассаж мочи из почки и удалить конкремент целиком одномоментно, без предварительного дренирования, не опасаясь развития бактериотоксического шока и появления резидуальных фрагментов [6, 14–16]. Кроме того, метод позволяет п...

А.А. Лебедева, А.И. Неймарк, Е.В. Ильинская