Ретророградная интраренальная хирургия заболеваний почек

Введение. Ретроградная интраренальная хирургия (РИРХ) активно внедряется в лечение камней почек и других их заболеваний. При необходимости РИРХ сочетается с перкутанными вмешательствами. Целью нашей работы было изучение результатов РИРХ у больных с нефролитиазом и различными ренальными патологиями.
Материалы и методы. В исследование включены результаты РИРХ у 106 больных. Мужчин было 66 (63,4%), женщин – 40 (36,6%), средний возраст – 46,8±15,6 года. Показанием к РИРХ у 84 (79,2%) пациентов был нефролитиаз. Конкременты дивертикула чашечки выявлены у 6 (5,7%), инкрустированные стенты – у 8 (7,7%), мочевые свищи (МС) после резекции почки – у 5 (4,7%), опухоль полостной системы – у 2 (1.9%), дефект лоханки после иссечения парапельвикальной кисты – у 1 (0,9%) больного. В 27 (25,5%) случаев проводились симультанные ретро- и антеградные вмешательства. При нефролитиазе и инкрустированных стентах выполнялась контактная литотрипсия с удалением фрагментов камня. Двум больным была произведена эндоскопическая резекция опухоли лоханки, у шести – рассечение шейки дивертикула и литотрипсия, у пяти – ретроградно эндоскопически контролируемое перкутанное лечение МС. В одном случае выполнена лазерная фульгурация дефекта лоханки и стентирование.
Результаты. РИРХ была эффективной для 72 (85,7%) из 84 больных нефролитиазом. Время операции составило 70,8±10,2 мин. У 12 (14,3%) пациентов с резидуальными камнями проведена дистанционная литотрипсия (7) и повторная РИРХ (5). Эффективность РИРХ после двух сеансов составила 91,7%. Осложнения наблюдались в 11 (10,4%) случаях. При инкрустированных стентах время операции было 95,0±16,5 мин. После лазерного дробления камней нижней части стента выполнялась перкутанная литотрипсия с антеградным удалением его верхней половины. Время РИРХ при дивертикулах было 60,0±8,5 мин, средний размер камней – 8 мм (от 6 до 10 мм). Всем больным удалось выполнить контактную литотрипсию с фульгурацией слизистой. Операции при МС также были успешными, длились 45,0±20,5 мин, осложнений не было.
Заключение. РИРХ является безопасным и эффективным методом лечения больных нефролитиазом и другими заболеваниями почек. Современные гибкие уретероскопы позволяют выполнять осмотр полостной системы почки с литотрипсией и удалением фрагментов камня.

Введение. Мочекаменная болезнь (МКБ) остается распространенной урологической патологией, и, по данным литературы, в динамике наблюдается рост заболеваемости [1, 2]. Последние несколько десятилетий ознаменовались активным внедрением малоинвазивных модификаций перкутанной и трансуретральной контактной литотрипсии [3–7]. Использование подобных операций стало возможным благодаря разработке более тонких жестких нефроскопов, гибких одноили многоразовых уретероскопов и лазерных литотриптеров. Медицинский рынок постоянно обновляется все более современными инструментами и расходными материалами для малоинвазивных вмешательств, что требует периодического их мониторинга урологическим сообществом. Наряду с внедрением новых технологий происходят изменения в технике проведения контактной литотрипсии при МКБ.

Одним из важных аспектов эволюции лечения МКБ наряду с технологическим прогрессом было изменение в интраоперационном положении пациента. Перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ) в течение длительного времени выполнялась на животе, пока не была предложена позиция на спине, которая предоставляет определенные анестезиологические и хирургические преимущества. Поэтому ее в последующем стали активно применять и модифицировать для перкутанного лечения нефролитиаза. Для симультанных антеи ретроградных эндоурологических вмешательств на ВМП было внедрено Galdakao-модифицированное положение, которое стало более популярным с активным внедрением РИРХ [8, 9]. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологии, РИРХ показана при почечных камнях < 2 см, а ПНЛ ≥2 см [10]. При этом РИРХ может быть опцией к ПНЛ при камнях более 2 см с высоким риском повторных процедур и необходимостью стентирования.

Активное внедрение одноразовых гибких уретероскопов, мочеточниковых кожухов и лазерных литотриптеров привело к увеличению частоты выполнения ретроградных интраренальных вмешательств. Популяризация этого метода также связана с возможностью максимально быстрого удаления камня, минимальным сроком госпитализации и количеством осложнений [6, 7, 11, 12]. К РИРХ также прибегают при лечении больных с конкрементом дивертикулов чашечек, небольшими солитарными образованиями полостной системы, инкрустированными стентами и МС после резекции опухоли почки [9, 13–16]. Мы приводим наши результаты ретроградных эндоскопических вмешательств при различных ренальных патологиях.

Материалы и методы. В данное исследование были включены результаты РИРХ у 106 больных различными заболеваниями почки, которым операция выполнялась в качестве единственного метода лечения или в комбинации с перкутанными вмешательствами на ВМП. Мужчин было 66 (63,4%), женщин – 40 (36,6%). Средний возраст больных составил 46,8±15,6 (от 28 до 74) года. Среди показаний к РИРХ превалировали камни полостной системы почки, диагностированные у 84 (79,2%) пациентов. У 10 (9,4%) из них был выявлен солитарный камень подковообразной почки. Другие показания к РИРХ представлены в таблице. Всем больным предоперационно выполнялись стандартные лабораторные анализы, ультразвуковое исследование почек и спиральная компьютерная томография (КТ). Последний метод позволяет уточнять размеры и плотность камня, его стереометрическое расположение, морфофункциональное состояние почек и ВМП. На основании данных спиральной КТ создавали 3D-модели чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), с помощью которых планировали ход предстоящей операции и интраоперационной навигации, обсуждали с пациентом возможные осложнения операции. При наличии инфекции ВМП до операции проводилась антибактериальная терапия. Предварительное стентирование мочеточника проводилось 80 (75,5%) больным.

Все вмешательства выполнялись в эндоурологической операционной. Пациентов укладывали в Galdakaoмодифицированное положение Valdivia на спине для выполнения симультанных ретрои антеградных вмешательств на ВМП (рис. 1). Вначале выполнялась диагностическая цистоскопия, оценивалось состояние стенок мочевого пузыря и устьев обоих мочеточников. При наличии стента его извлекали и в мочеточник устанавливали гидрофильный проводник. Далее выполнялась уретеропиелоскопия ригидным эндоскопом 8,5 Ch и при обнаружении небольшого камня лоханки смещали его в верхнюю чашечку, где и проводилась лазерная контактная литотрипсия без установки мочеточникового кожуха. Подобное вмешательство выполнено у 12 (11,3%) из 106 больных. Пункция ЧЛС почки под ультразвуковым наведением и бужирование перкутанного доступа под контролем ригидного уретероскопа проводились в 4 (3,8%) случаях. В отношении ...

>

Б.Г. Гулиев, Б.К. Комяков, М.У. Агагюлов, Х.Х. Ягубов, Е.И. Король, А.Э. Талышинский