Ретроспективный анализ эффективности топических и системных стероидов в качестве патогенетической терапии при вирусных пневмониях

В статье изложены современные представления о патогенезе вирусной пневмонии и острого респираторного дистресс-синдрома. Приведены данные ретраспективного анализа эффективности различных схем лечения больных ОРВИ и гриппом в период пандемии 2009 г. Проанализированы литературные источники, содержащие результаты клинических и экспериментальных исследований различных схем терапии гриппа с анализом основных механизмов действия кортикостероидов. Обсуждаются возможности, проблемы и перспективы разных вариантов лечения пациентов с тяжелым течением и осложнениями ОРВИ/гриппа.

По данным ВОЗ, инфекции нижних дыхательных путей остаются самой смертоносной инфекционной болезнью [1]. В период эпидемиологического подъема гриппом заболевает до 15% населения планеты, смертность от гриппа составляет до 500 000 человек в год [2]. Заболеваемость ОРВИ и гриппом в Российской Федерации на февраль 2017 г. составила 4130,3 и 18,1 на 100 тыс. населения соответственно. В эпидемическом сезоне 2016–2017 гг. доминировал вирус H3N2, вторыми по распространенности оказались вирусы группы В. Пандемический вирус, который активно проявлялся в 2015–2016 гг., в нынешнем сезоне показал крайне низкую активность. Смертность от ОРЗ и гриппа за первое полугодие 2017 г. составила 299 случаев, от пневмоний – 13 515 случаев1, 2. По прогнозам ВОЗ, в сезон 2017–2018 гг. на территории России будут циркулировать 3 штамма: вирус гриппа группы В (Брисбен), вирус группы А Н2N3 (гонконгский) и подпип А/Н1N1 (Мичиган, или свиной)3.

Одной из главных особенностей течения вирусной пневмонии при гриппе А(H1N1) является быстрое развитие тяжелой дыхательной недостаточности и острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), обусловливающих высокую летальность, в том числе у пациентов без выраженной сопутствующей патологии [3, 4]. В основе ОРДС лежит универсальный (неспецифический) ответ организма на патоген в виде перехода от повреждения альвеолярного эпителия к диффузному эндотелиальному повреждению посредством активной выработки хемокинов и цитокинов и активации клеток врожденного и адаптивного иммунитета [5, 6]. Возникающее на этом фоне повреждение эндотелия с увеличением проницаемости альвеокапиллярной мембраны влечет за собой развитие интерстициального отека легких, синдрома системного воспалительного ответа и полиорганной недостаточности [6]. В пользу неспецифичности ОРДС свидетельствует тот факт, что при тяжелом остром респираторном синдроме, вызванном коронавирусом, патоморфологическую картину аутопсийного материала сложно отличить от патоморфологичской картины других типов повреждений легких и ОРДС [7]. Таким образом, не вполне ясно, является ли деструктивное действие вируса постоянным, или вирус – всего лишь триггер, а основное повреждение наносится непосредственно иммунной системой хозяина [5]. Это значит, что при развитии ОРДС ключевую роль будет играть не столько элиминация вируса, сколько устранение «излишнего» воспалительного ответа.

Согласно рекомендациям Национального научного общества инфекционистов и Российского респираторного общества (2014–2017), при лечении тяжелых и осложненных форм гриппа целесообразно применять ингибиторы вирусной нейроминидазы – препарата из группы азолоазинов; комбинации противовирусных препаратов; нестероидные противовоспалительные средства; дезинтоксикационные, антигистаминные, отхаркивающие, противокашлевые и местные сосудосуживающие препараты, а в случае подозрения на вирусно-бактериальную пневмонию – антибактериальные препараты [8]. Стрессовые (или малые/средние) дозы системных глюкокортикостероидов (СК) могут быть эффективны у больных с рефрактерным септическим шоком и ранней фазой ОРДС (класс доказательности В). Положительная роль СК при тяжелых формах вирусной инфекции А/H1N1 без рефрактерного сепсиса/раннего ОРДС не подтверждена клиничесим опытом [9]. Стандарты Минздрава России разрешают применение системных кортикостероидов при гриппе тяжелой степени вне зависимости от осложнений, при тяжелом течении пневмонии (без указания на этиологический фактор) с явлениями дыхательной недостаточности4,5.

На сегодняшний день в мире не существует единого мнения об эффективности и безопасности СК при вирусных пневмониях и ОРДС. По данным литературы [3, 10], назначение СК больным с высокой лихорадкой в первые дни разгара заболевания не несет никакой пользы, а, напротив, снижает противовирусный эффект высокой лихорадки и ведет к развитию септических осложнений.

Результаты исследований по применению СК при гриппе показали, что такой вид патогенетической терапии ассоциируется с повышенной смертностью [10, 11]. При этом на сегодняшний день нет ни одного завершенного рандомизированного контролируемого исследования по данной проблеме.

В настоящее время топические кортикостероиды (ТК) с успехом применяются в пульмонологической практике для контроля над симптомами бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни лёгких, а также в ЛОР-практике в качестве как монотерапии (при легких формах острого риносинусита), так и адъювантного средства при системном лечении антибиотиками [12]. Преимуществом ТК является высокая концентрация непосредствен...

Кольцова И.В, Фадеева О.А, Понежева Ж.Б.