Ретроспективный анализ клинического случая сепсиса у пациентки с циррозом печени

Обоснование. В последние десятилетия рост септических состояний связывают с увеличением продолжительности жизни, удельного веса пациентов с иммунодефицитными состояниями, числа инвазивных вмешательств и развитием резистентности к антибактериальным препаратам ключевых микроорганизмов. Несмотря на десятилетия интенсивных научных исследований септического синдрома, в практической деятельности ранняя диагностика сепсиса связана с трудностями ввиду чрезвычайной гетерогенности популяции этих пациентов, вариабельности клинических проявлений и отсутствия «золотого» стандарта диагностики.
Описание клинического случая. В статье представлен клинический случай фатального течения сепсиса у пациентки с цирротической стадией гепатита после закрытого вправления вывиха протезированного тазобедренного сустава. При ретроспективном анализе данного клинического случая проанализированы причины поздней диагностики септического состояния.
Заключение. Для раннего выявления септического процесса, особенно при наличии тяжелой фоновой патологии необходимо проводить тщательную динамическую оценку состояния с применением шкал APACHE III, SOFA (qSOFA) и определять уровень прокальцитонина.

Введение

Несмотря на успехи, связанные с лечением септических пациентов, уровень летальности среди них остается высоким, а средняя продолжительность пребывания в стационаре по меньшей мере в 3 раза превышает таковую для несептических больных [1, 2]. Причем при латентном течении сепсиса летальность в 1,5 раза выше (52–56%), чем при клинически очевидных проявлениях синдрома (34,7–36,9%) [3]. Особенности развития и трудности диагностики септического процесса обусловлены сложностью своевременного распознавания перехода локального инфекционного процесса в генерализованный, в ряде случаев (до 21%) установить очаг так и не удается, что еще в большей степени усложняет диагностику. Полиморфизм клинических проявлений сепсиса зависит от источника инфекции (абдоминальный, респираторный, ангиогенный, мочевой, ожоговый и т.д.), вирулентности микроорганизмов и состояния макроорганизма [4, 5]. Клинический и биологический фенотипы сепсиса могут видоизменяться под воздействием предшествовавших острых и хронических заболеваний, медикаментозного лечения и интервенционных вмешательств [6–8].

На 3-м Международном консенсусе определений сепсиса и септического шока в 2016 г. были пересмотрены некоторые термины и критерии диагноза [9, 10]. Согласно современным представлениям, сепсис определяется как жизнеугрожаемая острая органная дисфункция, возникающая в результате нарушения регуляции ответа макроорганизма на инфекцию. То есть развитие сепсиса обусловлено не прямым цитоповреждающим эффектом микроорганизма и/или их токсинов, а особенностями активации эндогенного ответа на инфекционный агент с повреждением собственных тканей в результате прогрессирующего воспаления [8]. Именно поэтому важным фактором риска септического процесса служит отягощенный преморбидный фон: злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая болезнь почек, цирроз печени, конкурентные повреждения (включая хирургию), агрессивная медикаментозная терапия. Инфекция служит пусковым механизмом, а отягощенный преморбидный фон повышает восприимчивость организма к инфекции, извращая ответ на нее, значимо ухудшая течение и прогноз заболевания. Тяжесть органной дисфункции может быть измерена с помощью шкал APACHE III, SOFA или qSOFA. Поскольку начальные проявления, вызванные сепсисом, могут быть не столь явными и маскироваться симптомами основного заболевания, вероятность органной дисфункции необходимо рассматривать у каждого пациента с инфекционным процессом. Следует отметить, что эти рекомендуемые шкалы не являются изолированным критерием сепсиса [11]. Ключевой в их практическом применении является возможность выявления признаков повреждения при проведении тщательного обследования с целью исключения септического очага. Кроме того, количественная оценка полиорганной недостаточности в динамике позволяет оценивать не только тяжесть состояния, но и эффективность проводимой терапии.

Следует подчеркнуть, что синдром системного воспалительного ответа (ССВО) был частью дефиниций сепсиса до 2016 г. [12, 13]. Показатели ССВО в определенной степени отражают выраженность воспаления, но не позволяют определять жизнеугрожаемость ситуации. Кроме того, сам ССВО нередко играет компенсаторную роль, сдерживая патологический процесс и органно-системные повреждения. Не следует забывать, что некоторые пациенты принимают лекарства, влияющие на частоту сердечных сокращений, дыханий или температуру тела, следовательно, симптомы, отвечающие критериям ССВО, нивелируются, несмотря на наличие инфекции и недостаточности органов [13]. И наконец, в клинической практике встречаются случаи септического процесса без признаков ССВО. Ввиду низкой специфичности этого критерия в настоящее время он не считается основным в диагностике сепсиса [14].

Клинический случай

Пациентка Б. 57лет (30.05.2016) госпитализирована в отделение травматологии. На протяжении предшествовавших 1,5 месяцев ее беспокоил болевой синдром в области левого тазобедренного сустава (ТБС; в анамнезе эндопротезирование этого сустава [2015] по поводу коксартроза). Вышеописанные жалобы появились после серии вывихов, свершавшихся при опоре на чрезмерно согнутую в ТБС ногу с последующим самопроизвольным вправлением. В тот же период отмечала появление озноба, однако температуру тела не контролировала, самостоятельно принимала нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). При обращении за медицинской помощью (за пределами РФ, выписной эпикриз не представлен) после проведения рентгенологического исследования органов грудной клетки (ОГК) была диагностирована пневмония, назначен курс

Е.Г. Быкова, А.Л. Петров