Терапия №Приложение 4 / 2018
Ревматоидный артрит
Ревматоидный артрит
Диагностика. Комментарии
1. На ранней стадии ревматоидного артрита (РА) не всегда бывает развернутая клиническая картина. Важно обращать внимание на общие симптомы: утомляемость, снижение трудоспособности, вовлечение в процесс новых суставов, несмотря на прием симптоматических средств (НПВП), повышение СРБ при нормальных значениях СОЭ, наличие утренней скованности.
2. Возможные внесуставные проявления РА приведены в таблице 1.
3. Принципы начисления баллов для диагностики РА по критериям EULAR/ACR отражены в таблице 2.
4.
- 28 суставов, наиболее часто поражаемых при РА, приведены на рисунке.
- В интернете есть онлайн-калькулятор для вычисления индекса DAS28 (www.das-score.nl): внизу главной страницы указанного портала есть соответствующая онлайн-вкладка – Online DAS calculator.
- Интерпретация полученной величины DAS28:
- 2,6—3,1 — низкая активность РА;
- 3,2—5,0 — умеренная активность РА;
- от 5,1 и выше — высокая активность РА.
5. Рентгенография, МРТ, УЗИ позволяют определить эрозии суставов. Рентгенологические признаки РА, указываемые в формулировке диагноза, приведены в таблице 3.
6. Общий свод диагностических критериев РА Ассоциации ревматологов России (АРР), используемых для формулировки диагноза, включает несколько пунктов и соответствующих им подпунктов:
- основной диагноз:
- РА серопозитивный (код по МКБ М05.8);
- РА серонегативный (код по МКБ М06.0);
- особые клинические формы РА — синдром Фелти (код по МКБ М05.0) или болезнь Стилла взрослых (код по МКБ М06.4);
- клиническая стадия:
- очень ранняя (РА < 6 мес.);
- ранняя (РА 6—12 мес.);
- развернутая (РА > 1 года при наличии типичной симптоматики РА);
- поздняя (РА ≥ 2 лет + выраженная деструкция мелких (3—4 стадии) и крупных суставов, наличие осложнений);
- активность болезни:
- 0 = ремиссия (DAS28 < 2,6);
- 1 = низкая (2,6 < DAS28 < 3,2);
- 2 = средняя (DAS28 3,2—5,1);
- 3 = высокая (DAS28 > 5,1);
- внесуставные проявления: ревматоидные узелки, кожный васкулит, васкулит других органов, нейропатия (мононеврит, полинейропатия), плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной), синдром Шегрена, поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки);
- инструментальная характеристика:
- наличие эрозий (рентген, МРТ, УЗИ);
- эрозивный;
- неэрозивный;
- рентгенологическая стадия (1—4) по Штейнброкеру;
- дополнительная иммунологическая характеристика:
- РА АЦЦП-позитивный;
- РА АЦЦП-негативный;
- функциональный класс:
- I — полностью сохранены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность;
- II — сохранены самообслуживание и профессиональная деятельность, но ограничена непрофессиональная деятельность;
- III — сохранено самообслуживание, но ограничены профессиональная и непрофессиональная деятельность;
- IV — ограничены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность.
- К возможным осложнениям РА относятся вторичный системный амилоидоз; вторичный артроз; остеопороз (системный); остеонекроз; туннельные синдромы; подвывих атлантоаксиального сустава, в том числе с миелопатией; нестабильность шейного отдела позвоночника; атеросклероз.