Терапия №2 / 2022
Ревматоидный фактор в общеврачебной практике. Часть II – выявляемость и клиническое значение при неревматологических заболеваниях
1) ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва;
2) ГБУЗ «Городская клиническая больница им. В.М. Буянова Департамента здравоохранения города Москвы»;
3) ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр “Лечебно-реабилитационный центр”» Минздрава России, г. Москва
Аннотация. В предыдущей части публикации обсуждалось повышение ревматоидного фактора при различных ревматологических заболеваниях. Однако неспецифичность этого маркера наряду с прочим отражается в возможном его повышении и у здоровых людей, а также при других, неревматических (инфекционных, онкологических, профессиональных) состояниях, что и является предметом обсуждения в настоящей статье.
ВВЕДЕНИЕ
IgM РФ – чувствительный, но недостаточно специфичный маркер для диагностики ревматоидного артрита (РА), так как он может обнаруживаться не только при других ревматологических заболеваниях, но и при острых и хронических инфекциях, злокачественных новообразованиях, профессиональных заболеваниях и даже у здоровых лиц.
НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЕ ПОВЫШЕНИЕ РЕВМАТОИДНОГО ФАКТОРА У ЗДОРОВЫХ ЛИЦ
Среди здоровых молодых людей неспецифическое повышение РФ встречается у 4% европеоидов, одинаково часто среди мужчин и женщин [1–3]. Самая высокая частота РФ-позитивности наблюдается среди североамериканских индейцев (до 30%), что, возможно, обусловлено генетическими и экологическими факторами [2]. В старшей возрастной группе повышенный уровень РФ отмечается значительно чаще. По обобщенным данным, РФ выявляется у 5% лиц в возрасте 60–70 лет и у 10–25% – старше 70 [4].
В старшем возрасте увеличение уровня РФ имеет место преимущественно при хронических заболеваниях. Полагают, что повышение РФ у пожилых людей может быть связано с возрастной дерегуляцией иммунных процессов [5].
Также известно, что уровни РФ у здоровых лиц и пациентов с РА отличаются. В первом случае этот биомаркер обнаруживается в низких или средних титрах и, по-видимому, вырабатывается CD5-экспрессирующими В-лимфоцитами. Такие антитела представляют собой полиреактивные IgM без каких-либо признаков матричного созревания. Транзиторная выработка подобных РФ может быть вызвана поликлональными активаторами В-лимфоцитов, такими как бактериальные липополисахариды и вирус Эпштейна–Барр. В то же время высокие титры РФ у здоровых лиц считают предикторами РА [3].
ПОВЫШЕНИЕ УРОВНЯ РЕВМАТОИДНОГО ФАКТОРА ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ПОРАЖЕНИЯХ
Транзиторное повышение РФ отмечается при многих инфекционных заболеваниях (табл. 1). Это свидетельствует о том, что B-лимфоциты с готовностью реагируют выработкой РФ на воздействие инфекционных триггеров. При этом одни микроорганизмы чаще вызывают его продукцию, чем другие. Так, РФ, как правило, не выявляется на фоне гриппа. Гораздо более важную роль, по-видимому, играет не столько сам патоген, сколько продолжительность его триггерного воздействия. Персистирующие микроорганизмы (например, вирусы, вызывающие латентную или хроническую инфекцию, либо бактерии, постоянно присутствующие в индивидуальной среде) очень привлекательны в качестве объяснения стойко повышенных титров РФ при таких заболеваниях, как РА, системная склеродермия и рассеянный склероз. В качестве потенциальных триггеров обсуждаются бактериальные липополисахариды, вирус Эпштейна–Барр, вирус гепатита С и другие патогены [3, 6].
Известно, что РФ повышает клиренс иммунных комплексов. Кроме того, В-лимфоциты, вырабатывающие РФ, способны функционировать как антигенпрезентирующие клетки и участвовать в развитии иммунного ответа на инфекционный антиген. Учитывая эти данные, высказывается предположение, что в случае инфекционных заболеваний продукция РФ носит защитный характер [8]. На сегодняшний день не ясно, почему в одних случаях РФ выполняют защитную функцию, способствуя элиминации патогена, а в других становятся частью аутоиммунного процесса. В целом известно лишь то, что защитную роль выполняют низкоаффинные РФ, а высокоаффинные РФ или РФ, способные формировать криоглобулины, вызывают патологические изменения [6].
ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ
Вирусные гепатиты В и С
РФ нередко определяется у носителей вируса гепатита В. Среди бессимптомных носителей этого вируса он выявляется в 20% случаев, при этом частота РФ-позитивности в группе с нарушением функции печени достоверно выше, чем у пациентов без такового [26].
На фоне хронического вирусного гепатита С РФ обнаруживается в 50–80% случаев [27]. В ряде государств из-за высокой распространенности этого заболевания оно является самой частой причиной повышения РФ. Например, в странах Южной Европы инфицированность вирусным гепатитом С достигает 1,5–3%. Таким образом, при выявлении повышенного РФ целесообразно обследовать пациента на наличие этой инфекции.
Дифференциальная диагностика вирусного гепатита С и РА зачастую затруднительна, поскольку первый может сопровождаться артралгиями или артритами. Кроме того, у пациентов с вирусным гепатитом С, сопровождающимся артритом, повышение РФ наблюдается значительно чаще, чем у больных гепатитом C без артрита [27].
Предполагается, что появление РФ при вирусах гепатита В и С обусловлено хроническим раздражением иммунной системы персистирующим вирусом (хронической антигенной стимуляцией) [27]. Было установлено, что на фоне успешного лечения гепатита С титры РФ снижаются. Однако на сегодняшний день нет данных о конкретном протеине в структуре вируса гепатита С, вызывающем выработку РФ. Кроме того, у 70% пациентов с хроническим гепатитом С не отмечается устойчивого повышения уровня РФ [6].
Вирусные артриты
Считается, что примерно 1% всех острых а...
