Медицинский Вестник №41 (426) / 2007
Резистентная артериальная гипертония
Несмотря на существующие в настоящее время возможности выбора антигипертензивных препаратов различных классов и комбинации их представителей, достичь существенного снижения артериального давления (АД) и тем более целевых величин его у конкретного пациента зачастую не удается. Проблема недостаточного или отсутствующего ответа артериальной гипертонии (АГ) на применяемое лечение остается в связи с этим заметной на уровне общей популяции и обсуждается в соответствующих разделах рекомендаций профессиональных обществ по АГ (ESH — Европейское общество гипертонии, JNC — Объединенный национальный комитет по предупреждению, диагностике и лечению артериальной гипертонии). Очевидно, что резистентная к антигипертензивной терапии АГ всегда характеризуется максимальным риском угрожающих жизни осложнений, практически неустранимым до тех пор, пока не удастся добиться стойкой нормализации или, по крайней мере, существенного уменьшения величин АД.
В семи рекомендациях JNC резистентной считают АГ, при которой целевое АД не достигается при применении комбинации из трех антигипертензивных препаратов, включающей диуретик. Определение ESH (2003) позволяет рассматривать как резистентную ту АГ, при которой констатировано недостаточное снижение АД при использовании комбинации из трех антигипертензивных препаратов, в т.ч. диуретика, и немедикаментозных методов лечения.
Резистентность АГ часто стереотипно рассматривают как указание на ее вторичный характер. Тем не менее за кажущейся резистентной АГ часто скрываются ошибки, связанные с подбором антигипертензивной терапии, а также недостаточно добросовестное соблюдение предписанных рекомендаций пациентом. Известно, что уже при начале антигипертензивной терапии врачи нередко отдают предпочтение заведомо малоэффективным препаратам, не считающимся сегодня средствами первого ряда (именно они, по данным обследования репрезентативных групп больных эссенциальной АГ, лидируют по частоте назначения в нашей стране), а также применяют только короткодействующие (нифедипин, каптоприл, пропранолол), от которых пациент быстро отказывается в связи с неудобным режимом приема. Очевидно, необоснованной является и попытка достижения максимальной дозы одного препарата, часто влекущая за собой увеличение вероятности нежелательных явлений, но не большее снижение АД, вместо присоединения представителя другого класса. Если систолическое АД равно или стойко превышает 160 мм рт. ст. и/или величины АД превосходят целевые более чем на 20/10 мм рт. ст., антигипертензивную терапию всегда следует начинать с комбинации двух и более препаратов, тем более что в этой ситуации их можно подобрать таким образом, что они будут взаимно потенцировать способность снижать АД, устраняя при этом нежелательные явления друг друга (например, ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) + тиазидовый диуретик, длительно действующий дигидропиридиновый антагонист кальция + b-адреноблокатор). Ошибки в антигипертензивной терапии, зачастую обусловленные пренебрежением общепринятыми правилами или ориентацией в большей степени на собственные представления (нередко устаревшие или исходно ошибочные), остаются одной из ключевых причин неконтролируемой артериальной АГ. Во многом именно поэтому число больных эссенциальной АГ, у которых действительно достигнуты целевые величины АД, в нашей стране не превышает 15%, а по результатам анализа популяции некоторых регионов является катастрофически низким (<5%).
Cниженная приверженность пациента антигипертензивной терапии играет важную роль в формировании резистентности АГ к лечению. Недостаточно точное соблюдение, а иногда и сознательное невыполнение врачебных предписаний всегда необходимо иметь в виду и встретиться с ним в клинической практике более реально, чем со своевременно нераспознанным вариантом вторичной АГ. Недостаточная приверженность антигипертензивной терапии определяется прежде всего непониманием пациентом целей постоянного приема препаратов, приводящим к отказу от них при снижении АД, развитием нежелательных явлений, обусловливающих снижение переносимости определенных лекарственных средств, а также высокой (часто вместе с тем преувеличиваемой и пациентом, и врачом) стоимостью лечения. Понятно, что приверженность антигипертензивной терапии минимальна у пожилых, часто плохо переносящих снижение АД, а также забывающих своевременно принимать соответствующие препараты. Выявление снижения приверженности антигипертензивной терапии — очень сложная задача, решаемая только при кооперации клинициста с пациентом и его родственниками и лишь тогда, когда сам больной четко осознает необходимость постоянного лечения, основной целью которого является не кратковременное снижение АД и тем более не улучшение самочувствия (например, исчезновение головной боли, далеко не всегда связанной с повышением АД), а предупреждение поражения органов-мишеней, сопровождающегося осложнениями, большинство из которых приводят к существенному снижению продолжительности активной жизни.
Если же АГ действительно ...
