Результаты кишечной пластики мочеточников

Цель работы: представить особенности техники и результаты кишечной пластики мочеточников.
Материал и методы. С 2001-го по 2024 г. кишечная реконструкция мочеточников выполнена 217 пациентам, средний возраст – 51±3,2 года. Тонкая кишка использована у 213 (98,2%), толстая – у 4 (1,8%) больных. Мужчин было 85 (39,2%), женщин – 132 (60,8%). Односторонняя пластика выполнена 174 (80,2%), двусторонняя – 43 (19,8%) пациентам. Лапароскопическим методом произведены 41,8% операций. Общее количество оперированных мочеточников с учетом удвоенных составило 262.
Результаты. Ранние осложнения возникли у 18 (8,4%) больных. Летальных исходов не было. Поздние осложнения отслежены у 165 больных в сроки от 3 до 254 месяцев (среднее 66±2 мес.) после операции, они развились у 16 (9,7%) пациентов. Функциональное состояние верхних МВП улучшилось у 143 (86,7%), осталось на том же уровне – у 18 (10,9%), ухудшилось – у 4 (2,4%) больных. В целом положительные результаты операций получены в 97,6% наблюдений.
Обсуждение. Кишечная пластика мочеточников при протяженных сужениях и облитерациях, когда невозможно восстановить их проходимость за счет неизмененных отделов мочевыводящих путей, остается одной из самых сложных проблем реконструктивной урологии. Изолированный сегмент подвздошной кишки является лучшим и универсальным пластическим материалом для замещения дефектов мочеточников любой локализации и протяженности, в том числе с обеих сторон. Он использован нами у 98,2% пациентов. Большую часть таких операций возможно выполнять лапароскопическим методом.
Заключение. Реконструкция мочеточников участками кишки является эффективным методом лечения их протяженных сужений. Полученные нами хорошие отдаленные результаты, минимальное число послеоперационных осложнений и отсутствие летальных исходов позволяют рекомендовать данную операцию в клиническую практику.

Введение. Пластика мочеточников при протяженных сужениях и облитерациях, когда невозможно восстановить их проходимость за счет неизмененных отделов мочевыводящих путей (МВП), остается одной из самых сложных проблем реконструктивной урологии [1–5]. В таких случаях используются различные сегменты желудочно-кишечного тракта и прежде всего подвздошная кишка [6–9]. Однако количество клиник в мире, располагающих опытом в несколько десятков подобных операций, невелико (табл. 1). В этой связи понятно стремление некоторых авторов объединить материалы нескольких клиник в мультицентровые исследования [10, 11].

Материалы и методы. С 2001-го по 2024 г. в клинике урологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова на базе урологического отделения ГМПБ № 2 кишечная реконструкция мочеточников была выполнена 217 пациентам. Из них замещение мочеточников тонкой кишкой произведено 213 (98,2%), толстой – 4 (1,8%) больным. Мужчин было 85 (39,2%), женщин – 132 (60,8%). Средний возраст их составил 51±3,2 года. Показаниями к данным операциям явились протяженные дефекты мочеточников в результате осложнений операций на верхних МВП у 74 (34,1%), лучевой терапии – у 59 (27,2%) и последствий ятрогенных повреждений мочеточников – у 41 (18,9%) больных. Реже наблюдался мега­уретер, болезнь Ормонда, новообразования мочеточников и др. – 43 (19,8%).

Способы кишечной реконструкции мочеточников, примененные нами, приведены в таблице 2, из которой следует, что односторонняя илеоуретеропластика выполнена 171 (78,8%), двусторонняя – 42 (19,4%) пациентам. Частичное замещение при односторонней тонкокишечной пластике мочеточника осуществлено в 130 (76,0%) случаях, полное – в 41 (24,0%), в их числе пиелоилеоцистоанастомоз – у 36 и каликоилеоцистоанастомоз – у 5 больных. При двусторонней реконструкции мочеточников тонкой кишкой U-образная пластика выполнена у 25 (59,5%) пациентов, реже – более сложные реконструкции: Г- и 7-образная илеоуретеропластика – у 6 (14,3%), J-образная – у 3 (7,1%) и двумя раздельными кишечными трансплантатами – у 8 (19,1%) больных. С 2013 г. илеуретеропластика стала выполняться нами лапароскопическим методом, и доля таких операций за данный период составила 41,8% [12]. Толстокишечная пластика мочеточников выполнена 4 (1,8%), в т.ч. по Yang-Monti одному и с двух сторон еще одному больному. Общее количество оперированных мочеточников с учетом удвоенных составило 262.

Илеотрансплантаты во всех случаях располагали внутрибрюшинно и почти всегда изоперистальтически. Лишь у 4 (1,8%) больных при замещении тазового отдела правого мочеточника с длиной илеотрансплантата не более 10 см – антиперистальтически. Длина взятого кишечного участка варьировалась от 3 см при пластике по Yang-Monti до 100 см при тотальном замещении обоих мочеточника и мочевого пузыря. При этих объемных операциях использовали разработанный нами комбинированный доступ (патент на изобретение № 2511086 от 06.02.2014 г.).

В случаях полного замещения мочеточника следует учитывать особенность анатомического строения тонкого кишечника, то есть несоответствие ширины брыжейки к длине извитой кишечной трубки. И чем больше мы берем сегмент кишки, тем больше это несоответствие. В связи с чем при взятии длинного илеотрансплантата для полного замещения мочеточника надо прежде всего ориентироваться на размеры его брыжейки. Необходимо выкроить последнюю так, чтобы ее противоположные края без натяжения располагались рядом с лоханкой вверху и мочевым пузырем внизу. Однако в такой брыжеечный сегмент попадает соответствующий ему участок кишки, не прямой, а извилистый и потому имеющий бо́льшую длину, чем необходимо для тотальной илеоуре...

Комяков Б.К., Ал-Аттар Т.Х., Кириченко О.А., Пирожок Ю.С., Мханна Х.М.