Урология №1 / 2022
Результаты перкутанной нефролитотрипсии с применением двух доступов в лечении пациентов с коралловидным нефролтиазом
НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н. А. Лопаткина – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, Москва, Россия
Введение. С целью повышения клинической эффективности и снижения рисков послеоперационных осложнений в лечении коралловидного нефролитиаза проведен анализ результатов исследования по применению оригинального метода бипортальной перкутанной нефролитотрипсии (ПНЛ) по сравнению со стандартным методом ПНЛ.
Материалы и методы. Общее количество прооперированных пациентов с коралловидными конкрементами (стадии К3–К4) составило 221. Бипортальный метод ПНЛ применялся в отношении 109 пациентов, контрольную группу с применением стандартного метода составили 112 человек. В исследования включены пациенты с размером конкрементов ≥2 см, возрастом старше 18 лет, нормальными показателями свертывающей системы и сохранением паренхимы почки на стороне операции ≥1 см. Всем пациентам на 1-е сутки после хирургического вмешательства проведена оценка клинической эффективности (по результатам обзорной урографии, ультразвукового исследования [УЗИ] почек, при рентгенегативных камнях – мультиспиральной компьютерной томографии [МСКТ]), общий и биохимический анализы крови. Основным отличием от стандартной техники ПНЛ с последовательным выполнением доступов cчитается одновременное создание основного и дополнительного доступов при выполнении бипортальной ПНЛ. Данный метод позволил двум оперирующим хирургам одновременно и синергично производить нефролитотрипсию и литоэкстракцию из двух доступов с применением в основном доступе нефроскопа с наружным тубусом 24 Ch и в дополнительном доступе – миниатюризированного нефроскопа с наружным тубусом 16,5 Ch.
Результаты. Применение бипортального метода позволило добиться полного избавления от камня у 88 (80,7%) пациентов, в контрольной группе данный показатель составил 81 (72,3%). Дополнительные вмешательства и манипуляции после проведения ПНЛ потребовались в 29 (26,6%) наблюдениях и в 40 (39,2%) – в контрольной группе. Общее количество развития инфекционных и геморрагических осложнений чаще наблюдалось среди пациентов контрольной группы.
Обсуждение. В случае анализа данных исследования по применению бипортального метода ПНЛ наблюдаются значительные преимущества по изучаемым показателям по сравнению со стандартной методикой.
Заключение. Данный метод можно рекомендовать как перспективную оптимизацию традиционно применяемой в практике техники ПНЛ.
Введение. Общепринятым подходом к хирургическому лечению коралловидного нефролитиаза является перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ) [1, 2]. Однако этот метод демонстрирует значительное снижение эффективности при полных коралловидных камнях (стадии К3–К4) [3]. Решением данной проблемы может служить использование нескольких доступов, но применение данной методики приводит к увеличению операционного времени, геморрагическим и инфекционно-воспалительным осложнениям в послеоперационном периоде [3, 4]. Альтернативный метод удаления конкрементов, такой как ретроградная интраренальная хирургия (РИРХ), хотя и имеет невысокий риск послеоперационных осложнений, в исследованиях показывает низкую эффективность по сравнению с ПНЛ в лечении коралловидных камней [5, 6].
Применение мини-ПНЛ значительно снижает травматизацию почки и имеет ряд преимуществ, таких как более деликатное манипулирование инструментом в ЧЛС и расширение возможностей для бездренажного завершения операции, но данный метод при полных коралловидных камнях может пролонгировать оперативное вмешательство, что также приводит к увеличению рисков осложнений [7–11].
С учетом скромных показателей клинической эффективности на фоне сопутствующих высоких рисков развития осложнений одним из направлений развития перкутанной нефролитотрипсии является оптимизация применения современных методик при оперативном вмешательстве [12, 13].
Для преодоления технических трудностей в лечении коралловидных конкрементов стадий К3–К4 разработан метод бипортальной перкутанной нефролитотрипсии. Нами проведен анализ результатов исследования применения данной методики и обоснованности ее использования в хирургической практике [14].
Материалы и методы. Общее количество пациентов в НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н. А. Лопаткина – филиале ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, принявших участие в исследовании, составило 221 с полными коралловидными камнями (стадии К3–К4).
Пациенты были поделены на две группы. В первую вошли пациенты, которым оперативное вмешательство выполняли с использованием бипортальной перкутанной нефролитотрипсии (n=109). Вторую, контрольную, составили пациенты, оперированные путем последовательного стандартного метода ПНЛ, создания двух перкутанных доступов с проведением литотрипсии через каждый доступ отдельно (n=112).
Выполнение стандартной методики ПНЛ проводилось под эндотрахеальным наркозом. После выполнения этапа цистоскопии в литотомическом положении и установки мочеточникового и уретрального катетера пациент переворачивался в положение «на животе». Затем под ультразвуковым и рентгеноскопическим наведением производилась пункция ЧЛС. После подтверждения расположения иглы в ЧЛС по ее просвету устанавливалась сверхжесткая струна-проводник. При необходимости для достижения максимальной эффективности вмешательства выполнялось несколько доступов. Для этого по просвету иглы после каждой удачной пункции в ЧЛС проводилась жесткая струна-проводник, затем игла извлекалась. После расстановки струн в выбранный основной доступ устанавливался двукомпонентный интродьюсер. Затем проводилась страховая струна и выполнялась дилатация перкутанного хода телескопическими бужами Алкина. После проведения литотрипсии и литоэкстракции полостная система почки дренировалась нефростомой (баллонный дренаж или Малекот). С целью обеспечения максимально полного удаления конкремента осуществлялась работа в дополнительном доступе. В отсутствие кровотечения дополнительный доступ не дренировался.
Для выполнения бипортальной перкутанной нефролитотрипсии разработан способ хирургического малоинвазивного лечения нефролитиаза у взрослых [15]. Главным отличием от стандартной методики ПНЛ с последовательным выполнением перкутанных доступов является одновременное создание основного и дополнительного доступов. Используя их, два оперирующих хирурга работают параллельно. Для этого необходима установка двух эндоскопических стоек в рентгеноперационной. Техника выполнения цистоскопии и создания доступов не отличается от стандартного метода. При создании пункционных доступов под УЗИ и рентгеноскопическим контролем производится одновременная расстановка струн.
Для обеспечения манипуляций в ЧЛС в труднодостижимых местах с основного доступа используется дополнительный перкутанный доступ. При выборе направления осей доступов чаще всего наиболее оптимально их взаимн...
