Результаты терапии острого лимфобластного лейкоза у детей в зависимости от мутационного статуса гена ABCB1

Обоснование. Несмотря на значимые доказательства клинической эффективности современных протоколов лечения острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ) у детей, где до сих пор одним из основных компонентов терапии является метотрексат (МТХ) в высоких дозах (HD-MTX>1000 мг/м2), отмечена значительная межиндивидуальная вариабельность исходов заболевания, что определяет возможную роль фармакогенетики в выявлении полиморфизмов в генах-кандидатах. Цель исследования: оценить эффективность терапии MTX ОЛЛ у детей путем выявления возможных ассоциаций полиморфизмов гена ABCB1 (ATP-binding cassette subfamily B member 1) с результатами лечения. Методы. Проведен проспективный анализ базы данных пациентов детского возраста с ОЛЛ в рамках наблюдательного (когортного) одноцентрового исследования. В исследование были включены 124 ребенка с диагнозом ОЛЛ, получавших терапию по протоколам ALL BFM, 2002/2009 c использованием HD-MTX. Для исследования полиморфизмов гена ABCB1 использован метод полимеразной цепной реакции в режиме реального времени. Материал исследования – периферическая кровь. Забор материала проводили однократно независимо от сроков терапии MTX. Критерии отбора SNPs (single nucleotide polymorphisms): частота минорных аллелей >5%, гены, соответствовавшие равновесию Харди–Вайнберга (HWE, Hardy-Weinberg equilibrium), и наконец, уровень доказательности ранее опубликованных исследований. Для статистической обработки результатов использовали программу SPSS Statistics 26.0 (США). Анализ выживаемости проводили методом Каплана–Мейера. Во всех процедурах статистического анализа за критический уровень значимости принимали p<0,05. Результаты. Обнаружены достоверные ассоциативные связи повышенного риска развития событий в отсроченном периоде у носителей аллеля GG гена ABCB1 rs2032582 (ОШ=2,5, 95% ДИ: 1,12–5,5; p=0,023) и полиморфизма TT гена ABCB1 rs4148738 (ОШ=2,4, 95% ДИ: 1,07–5,3; p=0,031). Показатели бессобытийной (БСВ) и безрецидивной (БРВ) выживаемости оказались достоверно выше в группе носителей полиморфных вариантов ТТ, TC, чем в группе носителей аллеля CC «дикий тип» гена ABCB1 C3435T rs1045642 (р=0,018 и р=0,026 соответственно). Выживаемость (БСВ, БРВ, общая выживаемость) оказалась выше в группе пациентов, получавших MTX в дозе более 1000 мг/м2 (р<0,001, p<0,001, р=0,047 соответственно). Выводы. Необходимость инновационных подходов, в т.ч. определение полиморфизмов генов, обеспечивающих транспорт и метаболизм цитостатиков, для дальнейшего повышения выживаемости пациентов при одновременном снижении неблагоприятных последствий противоопухолевого лечения несомненна.

Введение

Наиболее распространенным гемобластозом у детей является острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ), успехи в терапии которого в виде многолетних полных ремиссий и выздоровления достигают 90,7%. При этом отмечается значительная межиндивидуальная вариабельность в отношении лекарственной токсичности и исходов заболевания, зависящая от полиморфизмов в генах-кандидатах (SNP – single nucleotide polymorphism), что определяет роль фармакогенетики (ФГ) в оптимизации лечения ОЛЛ [1–3].

Несмотря на разнообразие протоколов лечения ОЛЛ у детей, а именно: в Российской Федерации – ALL IC-BFM 2002/2009 и ALL-MB 2008/2015, в США и Канаде – DFCI, CCG-1800/1992, SJCRH13 A и B, COALL-CLGG-92 POG, DFCI 91-01, в Италии – AIEOP-91/95, в Великобритании – UKALL XI, в Дании и Голландии – DCOG, DCLSG ALL-8, в Японии – TCCSG L 92-13, в странах Скандинавии – NOPHO ALL 92, в ряде стран Европы – EORTC-58881, EORTC-CLCG, до сих пор одним из основных компонентов терапии является метотрексат (МТХ) в высоких дозах (HD-MTX>1 г/м2). MTX как антагонист фолата конкурентно подавляет активность дигидрофолатдегидрогеназы (DHFR), вызывая истощение пуринов и тимидилата в ядре, что останавливает синтез ДНК и приводит к гибели клеток. В фазе консолидации ремиссии пациенты получают высокую дозу MTX (2000 или 5000 мг/м2 по протоколу ALL IC-BFM 2002/2009), необходимую для насыщения DHFR и усиления цитотоксичности [4–6].

По данным литературы, случаи развития тяжелой токсичности при использовании высоких доз МТХ в клинической практике могут достигать 10%, летальность – 6%, при этом 80% летальных исходов обусловлены септическими и геморрагическими осложнениями, связанными с тяжелой миелосупрессией, а 20% – с острой почечной недостаточностью [7].

В частности, при лечении по протоколу ALL IC-BFM 2002 летальность, обусловленная инфекционными осложнениями, составила 1,6% [1].

Согласно результатам исследования Ю.С. Коркиной (2023), наиболее токсичным этапом программного лечения стала «блоковая» химиотерапия (включающая MTX в дозе 5000 мг/м2) для больных группы высокого риска (p<0,004) по протоколу ALL IC-BFM, 2009. На фоне миелосупрессии также у всех больных развился инфекционный синдром, у 19,2% возникли жизнеугрожающие состояния, причем 7,7% из них были связаны с сепсисом [6].

Многие современные клинические исследования изучают ФГ-данные в попытке объяснить значительную вариабельность фармакокинетики (ФК) МТХ и оптимизировать терапевтические результаты. В недавних работах C. Chanfreau–Coffinier et al., M.H.C. Yu et al. показано, что >90% людей имеют полиморфизмы генов, связанных с метаболизмом лекарственных средств [8, 9]. На сегодняшний день ФГ-исследования выявили несколько генов, которые вносят существенный вклад в ФК МТХ и в основном относятся к генам фолатного пути (MTHFR, MTR, MTRR и DHFR) и генам белков – транспортеров лекарственных средств (SLCO1B1, SLC19A1, OAT1, OAT3). Вследствие комбинации химио-терапевтических препаратов в протоколах терапии ОЛЛ у детей отдельные однонуклеотидные SNPs вряд ли окажут существенное воздействие на ФК-лекарства и частоту излечения, но они могут влиять на антилейкемическую активность препаратов, таких как 6-меркаптопурин или МТХ, за счет генов, воздействующих на семейство цитохрома P-450, глутатион S-трансферазы и Р-гликопротеина [10].

Одним из наиболее детально изученных с точки зрения элиминации лекарственных средств и модулирования их действия на клеточном уровне является ген ABCB1 (аденозинтрифосфатсвязывающая кассета подсемейства B, член 1), кодирующий аденозинтрифосфатзависимый насос, также называемый геном множественной лекарственной резистентности (MDR1, MIM *171050). Ген ABCB1 экспрессируется в клетках печени, почках и желудочно-кишечном тракте [11]. Было показано, что полиморфизмы данного гена изменяют экспрессию и/или функцию мембранного транспортера P-гликопротеина (P-gp) [12]. Гиперэкспрессия P-gp в опухолевых клетках приводит к множественной лекарственной устойчивости, а ряд противолейкемических препаратов (например, глюкокортикостероиды, антрациклины и винкристин) являются субстратами для P-gp. По мнению ряда авторов, несмотря на то что MTX не является субстратом P-gp, исследования пациентов, получавших монотерапию MTX, показали, что полиморфизмы гена ABCB1 3435CТ могут влиять на результат терапии MTX [13, 14].

Сложные комбинации лекарств, применяемые для лечения детей с ОЛЛ, подчеркивают необходимость тестирования множества генетических полиморфизмов, чтобы понять причины неудач в лечении, связанные с индивидуальными особенностями пациента [15]. Поскольку другие исследования [16, 17] показали, что MTX может быть субстратом для P-gp, а ген SLC19A1 (RFC – reduced folate carrier) кодирует белок, участвующий в притоке MTX в клетку, и поскольку HD-MTX широко используется в большинстве протоколов лечения ОЛЛ, то еще предстоит выяснить, отражает ли аддитивный прогностический эффект вариантов переносчика фолатов со сниженной активностью (кодируемые генами SLC19A1 и ABCB1) влияние на метаболизм MTX по сравнению с другими препаратами. Однако считается, что гидрофобные субстраты

Гурьева О.Д., Валиев Т.Т., Савельева М.И., Варфоломеева С.Р.