Риски развития тромбоэмболических осложнений у беременных женщин с наследственными тромбофилиями по результатам исследования агрегационной функции тромбоцитов

Обоснование: Наследственные тромбофилии значительно повышают риск тромбоэмболических осложнений и акушерской патологии (невынашивание, преэклампсия, плацентарная недостаточность) у беременных. Физиологическая гиперкоагуляция при гестации усугубляет протромботические состояния, что требует своевременной диагностики и медицинской профилактики. Исследование агрегационной функции тромбоцитов позволяет оценить клеточные механизмы тромбообразования, что особенно актуально для беременных с генетическими формами тромбофилий. Цель исследования: определить функциональную активность тромбоцитов у беременных с наследственными тромбофилиями и выявить факторы риска тромбоэмболических осложнений. Материалы и методы: В исследование включены 253 женщины в III триместре беременности, разделенные на три группы: 63 с наследственными тромбофилиями (1-я группа), 144 с угрожающими преждевременными родами (2-я группа), 46 с физиологически протекающей беременностью (3-я группа). Агрегационную функцию тромбоцитов оценивали оптическим методом (агрегатометрия) с индукторами: АДФ (0,5 и 1,5 мкмоль/л), адреналин (5,0 мкмоль/л), коллаген (20 мкмоль/л). Анализировали скорость, степень и время агрегации. Статистическая обработка проведена с использованием непараметрических критериев. Результаты: У женщин 1-й группы выявлена гиперактивация тромбоцитов: повышение скорости и степени спонтанной агрегации (5,2% по сравнению с 2,5% в 3-й группе, p<0,001); гиперагрегация с АДФ 0,5 мкмоль/л: скорость – 49,0%/мин по сравнению с 20,2%/мин в 3-й группе (p<0,001), степень – 71,6 % по сравнению с 26,6% в 3-й группе (p<0,001); гиперагрегация с коллагеном 20,0 мкмоль/л: скорость – 20,8%/мин по сравнению с 5,3%/мин в 3-й группе (p<0,001), степень – 92,2% по сравнению с 80,0% в 3-й группе (p<0,001); адреналин-индуцированная агрегация: скорость – 17,2%/мин по сравнению с 10,7%/мин в 3-й группе (p<0,001). Заключение: Агрегатометрия выявляет гиперактивность тромбоцитов у беременных с наследственными тромбофилиями, что коррелирует с высоким риском тромбоэмболии. Мониторинг агрегатометрии позволяет персонализировать медицинскую профилактику и улучшить перинатальные исходы.

Обоснование

В последнее десятилетие пристальное внимание клиницистов обращено к проблеме наследственной тромбофилии как компоненту цепи патологических процессов, ведущих к осложненному течению беременности [1, 2]. Термин «наследственная тромбофилия» относится к группе генетически обусловленных состояний, которые повышают риск развития тромбозов, особенно венозной тромбоэмболии. Эти состояния связаны с нарушениями в системе свертывания крови, которые могут быть вызваны дефицитом естественных антикоагулянтов, таких как антитромбин III (АТ III), протеин C и протеин S, а также мутациями, приводящими к повышенной свертываемости, такими как мутация гена коагуляционного фактора V (мутация Лейден) и мутация гена коагуляционного фактора II (протромбина). У многих пациентов наследственные тромбофилии не всегда проявляются тромбозом. Наличие этих генетических факторов может значительно увеличить риск их возникновения, особенно в сочетании с другими факторами риска, такими как беременность, хирургическое вмешательство, соматические заболевания [3–5].

Распространенность тромбофилии в акушерской практике составляет более 20%, что обуславливает актуальность проблемы среди женщин репродуктивного возраста [6]. По данным ряда авторов, роль тромбофилии в структуре причин патологии беременности (тромбоз подкожных и глубоких вен, чаще всего нижних конечностей, тромбоэмболия легочной артерии, тромбообразование в сосудах маточно-плацентарного кровотока) составляет от 40 до 80% случаев [5]. Женщины с наследственными тромбофилиями при беременности относятся к группе высокого риска различных осложнений, приводящих к репродуктивным потерям. У 49,8% пациенток наблюдается неразвивающаяся беременность до 12 недель, у 24,7% – самопроизвольный выкидыш, у 15,6% беременность заканчивается преждевременными родами [2].

Среди множества наследственных маркеров тромбофилии, открытых на сегодняшний день, в структуре ранних репродуктивных потерь и акушерских осложнений ведущее место принадлежит мутации Лейдена и мутации гена протромбина, дефициту АТ III, протеинов S и С. Поскольку тромбофилия предшествует внутрисосудистому тромбообразованию и ассоциируется с тромбозами различной локализации, данная проблема относится к актуальной части патологии системы гемостаза [5–7].

При беременности свертывающая система крови естественным образом активируется, формируя так называемый протромботический фон. Это эволюционный механизм, призванный защитить женщину от кровопотерь в родах. Однако у пациенток с наследственной тромбофилией такие изменения приобретают патологический характер, увеличивая вероятность тромбозов и осложнений беременности.

Показатели коагулограммы (протромбиновое время, международное нормализованное отношение, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), фибриноген, D-димеры, АТ III, протеины C и S) при беременности могут изменяться в рамках физиологической гиперкоагуляции, однако их нормальные значения или динамика (например, кратковременное укорочение АЧТВ, умеренный рост D-димеров) не всегда коррелируют с реальным риском тромбообразования, особенно при наследственной тромбофилии, требуя комплексной оценки с учетом анамнеза и дополнительных исследований.

Активация тромбоцитов – повышение их адгезивных и агрегационных свойств – по современным представлениям является важнейшим пусковым механизмом тромбообразования. Особенно этот механизм играет важную роль в формировании артериальных тромбозов. Однако исследования авторов свидетельствуют, что активация тромбоцитов свойственна не только артериопатиям, но и тромбофилии [8].

В условиях гиперкоагуляции, эндотелиальной дисфункции, нарушении реологии крови образуется тромбин. Тромбин как ключевой фермент системы свертывания крови способствует активации агрегационной функции тромбоцитов, индуцирует секрецию из тромбоцитарных гранул тромбоцитов биологически активных веществ. Плазматическая мембрана тромбоцитов имеет двухслойную фосфолипидную структуру, ее продолжением является открытая канальцевая (микротубулярная) система [9]. Активированные тромбоциты выделяют фосфолипидпластиночный фактор (тканевый фактор) и на своей поверхности адсорбируют целый ряд плазменных факторов свертывания крови [10].

Широкое использование антитромбоцитарных средств для медицинской профилактики тромбозов привело к необходимости осуществлять функциональное тестирование тромбоцитов с целью определения как риска кровотечения, так и тромботического риска, а также эффективности схемы приема лекарственных препаратов [11].

Для изучения функционального состояния тромбоцитов применяют метод агрегатометрии в ...

Курлович И.В., Зубовская Е.Т., Пересада О.А., Виктор С.А., Ващилина Т.П.