Робот-асcистированная парциальная нефрэктомия с селективной ишемией

Введение. Пережатие почечной артерии (ПА) при парциальной нефрэктомии (ПН) приводит к ишемии почки и снижению ее функции. Альтернативой тотальной ишемии является выделение и пережатие сегментарной ветви ПА, идущей к опухоли.
Целью нашей работы стала оценка эффективности робот-асcистированной ПН (РАПН) с селективной ишемией почки.
Материалы и методы. В исследование включены результаты РАПН у 42 больных с опухолью почки Т1а- (34) и Т1в- (8) стадий. Мужчин было 25 (59,5%), женщин – 17 (40,5%), средний возраст пациентов составил 56,0±7,5 лет, размеры опухоли колебались от 2,5 до 6,8 см. Больные с единственной почкой и множественными образованиями, перенесшие ПН с пережатием ПА были исключены из исследования. С помощью КТ-ангиографии и 3D-реконструкции определяли сегментарные ветви ПА, кровоснабжающие опухоль. Для определения сложности образований использовали нефрометрическую шкалу RENAL, осложнения оценивались по классификации Клавьен–Диндо. Проанализированы среднее время операции и объем кровопотери, время тепловой ишемии (ВТИ), пред- и послеоперационная функции почек и онкологические результаты. Операция считалась успешной, если она выполнялась под селективной ишемией.
Результаты. РАПН с селективной ишемией была эффективной для 38 (90,5) из 42 больных. У 4 (9,5%) пациентов с Т1в-стадией и высокими RENAL-баллами (>8) из-за выраженности кровотечения была конверсия в тотальную ишемию. По данным КТ-ангиографии, у них выявлено ≥2 ветвей ПА, кровоснабжающих зону опухоли. Среднее время операции, объем кровопотери и ВТИ составили 130,0±35 мин, 185,0±80,0 мл и 14,0±3,2 мин соответственно. В одном случае была травма почечной вены, дефект которой ушит. Послеоперационные осложнения наблюдались у 5 (12,0%) пациентов. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) до и после операции составила 76,5 и 72,0 мл/мин/1,73 м2,
а ее снижение за 1 мес. после РАПН не было статистически значимым (р>0,05).
Заключение. Предоперационное изучение анатомии артериальной системы почки позволяет определить сегментарную ветвь, кровоснабжающую опухоль. Ее пережатие позволяет эффективно и безопасно выполнять резекцию почки с опухолью робот-ассистированным доступом без необходимости в тотальной ишемии.

Введение. В настоящее время большинство опухолей почки диагностируется на ранних стадиях, когда, согласно рекомендациям Европейской и Американской ассоциаций урологов, пациентам могут быть выполнены органосохраняющие операции [1, 2]. Они имеют несомненные преимущества перед радикальной нефрэктомией, так как удаление наряду с опухолью достаточного количества нормально функционирующих нефронов приводит к развитию хронической болезни почек и сердечно-сосудистой коморбидности [3, 4]. За последние десятилетия активно внедрены лапароскопическая и робот-асисстированная ПН. Однако ПН этими доступами остается технически сложной операцией из-за крутой кривой обучения, необходимости опыта в интракорпоральном ушивании дефекта почки и развития различных интра- и послеоперационных осложнений, особенно при резекции почки со сложными образованиями [5–10]. Роботическая система представляет хирургам преимущества перед традиционной лапароскопией за счет исключения тремора рук, улучшенной 3D-визуализации и эргономики инструментов, что облегчает удаление опухолей почки, локализованных даже по ее задней поверхности или в верхнем полюсе. Наиболее важным этапом ПН является пережатие ПА, что снижает приток крови и минимизирует ее потерю, улучшает интраоперационную визуализацию. Однако даже при непродолжительном пережатии ПА происходит тепловая ишемия почки, что может приводить к нарушению ее функции. Поэтому с накоплением опыта в выполнении ПН предлагались различные способы снижения ВТИ: раннее снятие сосудистого зажима, селективная и зеро-ишемия [11–17]. Среди урологов еще нет окончательного консенсуса по поводу выбора наиболее оптимального метода ишемии при ПН. Методика ПН с зеро-ишемией на первый взгляд более подходящая, так как кровоснабжение почки сохраняется в течение всей операции. Однако при этом существует опасность выраженного кровотечения, особенно при резекции почки с эндофитными образованиями. Объем кровопотери также может увеличиваться при использовании этой методики при ПН сложных опухолей неопытными хирургами. Поэтому для сохранения функции почки и исключения полного пережатия ПА оптимальна селективная ишемия. Данная методика подразумевает предоперационное изучение анатомии ПА и ее ветвей с помощью КТ-ангиографии, которая позволяет уточнять их строение и определять одну или две небольшие артерии, непосредственно кровоснабжающие опухоль почки [11, 15–17]. В данном случае возможно пережатие ветви ПА 1-го порядка, но при этом увеличивается площадь ишемии (селективная) или выделение и пережатие небольшой артерии 2-го или 3-го порядка, которая идет непосредственно к опухоли (суперселективная). Также нет публикаций, изучавших влияние данного типа ишемии на послеоперационную функцию оперированной почки, за исключением нескольких работ с противоречивой информацией [16, 18, 19]. Целью настоящей работы стала оценка эффективности робот-ассистированной ПН (РАПН) с селективной ишемией почки.

Материалы и методы. В исследование включены результаты РАПН у 42 больных с опухолью почки Т1а- (34) и Т1в- (8) стадий. Мужчин было 25 (59,5%), женщин – 17 (40,5%), средний возраст составил 56,0±7,5 лет. Размеры опухоли колебались от 2,5 до 6,8 см (средний – 3,6±1,5). Больные с единственной почкой и множественными образованиями, перенесшие ПН с пережатием ПА были исключены из исследования. Всем пациентам выполнены клинический и биохимический анализы крови, ультразвуковое исследование почек и КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием. С помощью КТ-ангиографии и 3D-реконструкции определяли сегментарные ветви ПА, в том числе кровоснабжающие непосредственно опухоль (рис. 1). Сложность образований оценивалась с помощью нефрометрической шкалы RENAL. Сведения о пациентах приведены в табл. 1.

...

Б.Г. Гулиев, Б.К. Комяков, Х.X. Ягубов