Робот-ассистированная метропластика

В последние десятилетия во всем мире значительно возросла частота оперативного родоразреше- ния — кесарева сечения. Одним из неблагоприятных последствий кесарева сечения является формирование несостоятельного рубца на матке, который может стать причиной разрыва матки во время беременности и родов или нарушения менструального цикла, болевого синдрома. Эффективным методом лечения несостоятельности рубца на матке у пациенток при планировании беременности и наличии клинических симптомов является иссечение рубцовой ткани и формирование нового рубца. В статье представлен литературный обзор по возможным методам хирургической коррекции рубца на матке. Также описано редкое клиническое наблюдение реконструктивно-пластической операции по поводу несостоятельности рубца на матке у пациентки с полным удвоением матки. У пациентки 36 лет в левом теле матки был диагностирован рубец с толщиной миометрия до 2,5 мм и «нишей» размерами 10*8 мм. Гистероскопическая коагуляция дефекта стенки матки не привела к ожидаемому положительному эффекту — у женщины сохранились жалобы на длительные, нарушающие качество жизни, постменструальные кровяные выделения. Пациентке была проведена реконструктивно-пластическая операция — иссечение патологически измененных тканей в области перешейка левого тела матки с формированием нового рубца с использованием роботического комплекса DaVinci. Выполнение роботической метропластики привело к положительным результатам: «ниша» в области рубца отсутствовала, толщина миометрия составила 9,3 мм, длительные постменструальные кровяные выделения купированы.
Заключение: Таким образом, в нашем наблюдении выполнение метропластики роботическим доступом позволило создать условия для формирования полноценного рубца на матке, улучшить качество жизни женщины и снизить риск таких жизнеугрожающих осложнений беременности и родов, как разрыв матки по рубцу, врастание плаценты в рубец, материнская и интранатальная смертность.

В последние десятилетия значительно возросла частота выполнения кесарева сечения - по статистическим данным, приблизительно каждая четвертая женщина подвергается оперативному родоразрешению. В свою очередь, «эпидемия» [1] кесарева сечения обуславливает увеличение числа отдаленных осложнений после этой операции, одним из которых является формирование несостоятельного рубца на матке - тяжелых рубцовых изменений с резко выраженным истончением и углублением («нишей») миометрия. Нарушение репарации миометрия может возникнуть по многим причинам, связанным как с техническими особенностями операции, так и с особенностями женского организма. Многими авторами в качестве основных причин развития несостоятельности маточного рубца рассматриваются послеродовый эндометрит и внутриматочные вмешательства в течение года после кесарева сечения, которые могут приводить к возникновению локального эндометрита и непосредственно травмировать область послеоперационного шва [2-7].

Для оценки рубца на матке применяют трансвагинальное ультразвуковое исследование в сочетании с сонографией, гистероскопию, магнитнорезонансную томографию (МРТ). Ofili-Yebovi et al. предложили определять степень выраженности дефекта по соотношению толщины миометрия в области рубца и толщины прилежащего миометрия [8]. Соотношение менее 50% оценивали как выраженный рубцовый дефект. Osser et al. предложили считать рубец несостоятельным при толщине сохраненного миометрия менее 2,2 мм [9].

В настоящее время несостоятельным рубцом на матке считается дефект с истончением миометрия до 2-3 мм (или даже его полным отсутствием) и/ или наличием «ниши/ниш» со стороны полости матки. Дополнительными признаками несостоятельности рубца на матке считаются ослабление васкуляризации миометрия в зоне рубца при допплерометрии маточного кровотока и прерывистость контуров рубца с наличием в нем значительного количества гиперэхогенных включений (соединительной ткани) [10, 11]. В 2019 г. были опубликованы результаты консенсуса, согласно которому «нишу» в области рубца следует определять как углубление на месте после кесарева сечения не менее 2 мм [12].

Доказано, что дефекты в области рубца могут негативно влиять на менструальный цикл, вызывая длительные постменструальные кровяные выделения, приводить к болевому синдрому в виде диспареунии и дисменореи, способствовать нарушению имплантации эмбриона, увеличивая риск спонтанного прерывания беременности в случае имплантации эмбриона в области дефекта [13-22].

Самыми тяжелыми, жизнеугрожающими осложнениями при несостоятельном рубце являются разрыв матки во время беременности и родов, прикрепление и/или врастание плаценты в этой области. По ряду данных, разрыв матки во время беременности встречается в 1 случае из 280-12 000 родов [23, 24]; в развитых странах сообщается о 1,9-38 случаев разрыва матки на 10 000 родов [25]. Наличие рубца на матке является доказанным значимым фактором, повышающим риск разрыва матки во время беременности [26-28]. При анализе исходов 2 951 297 беременностей частота возникновения разрыва оперированной матки составила 0,07% против значительной меньшей частоты при отсутствии операций на матке - 0,012% [29, 30]. По данным различных систематических обзоров, частота разрыва матки по рубцу при последующей беременности варьирует от 0,8 до 2% [31-33]. Опубликованы результаты исследования, согласно которым наличие большого дефекта стенки миометрия (6 мм и более) и истончение стенки сохраненного миометрия менее 2,5 мм увеличивают риск расхождения краев рубца до 42,9% (p=0,47; отношение шансов 11,8%) [34].

Эффективным методом лечения данной патологии является выполнение реконструктивно-пластической операции - метропластики, которая подразумевает иссечение патологических тканей в зоне послеоперационного рубца после кесарева сечения и формирование нового полноценного шва. В настоящее время сформулированы четкие показания к реконструкции рубца на матке [10, 11]. При расположении несостоятельного рубца ниже внутреннего зева на 5 мм и более при отсутствии клинических симптомов выполнение метропласти- ки на этапе планирования беременности не показано даже при выраженном истончении миометрия. Абсолютным показанием к выполнению операции является наличие несостоятельного рубца на матке выше внутреннего зева у женщин, планирующих повторную беременность, и имплантация плодного яйца в области рубца во время предшествующей беременности, независимо от его расположения по отношению к внутреннему зеву. Также выполнение метропластики целесообразно при наличии клинических признаков «ниши» в области рубца, независимо от ее локализации по отношению к внутреннему зеву, значимо нарушающих качество жизни пациентки, - длительные сукровичные выделения из половых путей после менструации, межменструальные кровяные выделения, болевой синдром, диспареуния. Реконструктивная операция позволяет улучшить качество жизни пациентки, восстановить репродуктивную функцию и снизить риск жизнеугрожающих осложнений при беременности.

Хирургическая кор...

Логинова Е.А., Пономарева Ю.Н., Давыдова И.Ю., Иванова Л.Б., Валиев Р.К.