Урология №6 / 2023
Робот-ассистированная простатэктомия при стадии pT3. Онкологические и функциональные результаты
1) Кафедра урологии НОИ клинической медицины имени Н. А. Семашко ФГБОУ ВО «Российский университет медицины», Москва, Россия;
2) Московский урологический центр ГБУЗ ГКБ им С.П. Боткина ДЗМ, Москва, Россия
В 2020 г. рак предстательной железы (РПЖ) занял третье место в структуре наиболее значимых онкологических заболеваний. В Российской Федерации по частоте выявляемости среди мужчин РПЖ уступает лишь опухолям верхних дыхательных путей и легких, составляя 14,9%. Радикальная простатэктомия (РПЭ) в различных модификациях по-прежнему остается наиболее распространенным методом лечения локализованного РПЖ, несмотря на наличие альтернатив в виде активного наблюдения, гормональной и лучевой терапии, криоаблации и других. А технологической вершиной хирургического лечения РПЖ на данный момент является робот-ассистированная простатэктомия, широкое использование которой было ознаменовано публикацией J. Binder уже в далеком 2002 г. Эта технология сочетала преимущества минимально инвазивной лапароскопической РПЭ с улучшенной эргономикой хирурга и технической простотой реконструкции пузырно-уретрального анастомоза и в настоящее время стала предпочтительным минимально инвазивным подходом. В данной статье будет рассмотрено применение робот-ассистированной методики при стадии рака предстательной железы Т3.
В 2020 г. рак предстательной железы (РПЖ) занял третье место в структуре наиболее значимых онкологических заболеваний [1]. В Российской Федерации по частоте выявляемости среди мужчин РПЖ уступает лишь опухолям верхних дыхательных путей и легких, составляя 14,9% [2]. Радикальная простатэктомия (РПЭ) в различных модификациях по-прежнему остается наиболее распространенным и единственным методом лечения локализованного РПЖ, несмотря на наличие альтернатив в виде активного наблюдения, гормональной и лучевой терапии, криоаблации и других [3]. Технологической вершиной хирургического лечения РПЖ на данный момент является робот-ассистированная простатэктомия (РАРПЭ), популяризация которой была ознаменована публикацией J. Binder уже в далеком 2002 г. [4]. Эта технология сочетала преимущества минимально инвазивной лапароскопической РПЭ с улучшенной эргономикой хирурга и технической простотой реконструкции пузырно-уретрального анастомоза и в настоящее время стала предпочтительным минимально инвазивным подходом. Первые сравнительные исследования были представлены уже в 2003 г., когда A. Tewari и соавт. продемонстрировали преимущества роботической техники над открытой, в основном в аспекте удержания мочи [5]. В рандомизированном исследовании III фазы, продемонстрированном в 2016 г., было показано, что РАРПЭ по сравнению с открытой простатэктомией снижает время госпитализации и кровопотерю во время вмешательства при схожих онкологических результатах [6]. При этом стоит учитывать, что роботический хирург на момент исследования имел опыт 200 операций, а хирург, выполнявший открытые операции, – около 1500 [7]. В настоящее время публикуется все больше научных работ, согласно которым методики открытой РПЭ, лапароскопической радикальной простатэктомии (ЛРПЭ) и РАРПЭ являются равноэффективными, а результаты операции зависят в основном от квалификации и опыта оперирующего хирурга [8, 9]. Большинство из них включает в свои исследования пациентов с клиническими стадиями T1–Т2. В связи с этим вопрос о расширении показаний к проведению робот-ассистированной простатэктомии и об исследовании онкологических результатов при хирургическом вмешательстве на стадии Т3 становится крайне актуальным.
Одной из первых работ, с которой логично было бы начать данный обзор, является публикация Vipul R. Patel от ноября 2006 г., где представлены результаты 500 клинических наблюдений пациентов с раком предстательной железы, перенесших РАРПЭ. Среди 500 больных в исследовании оказалось 15% (75) с патоморфологической стадией T3a и 5% (25) – со стадией T3b. В результате исследования стало ясно, что стадия T3 не ассоциирована с частотой интраоперационных осложнений. В течение года дальнейшего наблюдения 95% пациентов, участвовавших в исследовании, продемонстрировали отсутствие признаков биохимического рецидива (уровень простатспецифического антигена – ПСА<0,1 нг/мл) [10].
Спустя 6 лет в 2012 г. в журнале European Urology под руководством Novara с участием Alexandre Mottrie и Vipul R. Patel выполнен крупный мета-анализ, рассматривавший онкологические результаты РАРПЭ. В анализе учитывались данные 12 900 пациентов. Одним из исследований, которое вошло в мета-анализ, была работа Nazareno Suardi 2012 г., где оценивались 5-летние онкологические результаты пациентов с раком предстательной железы высокого риска, которым выполнялась РАРПЭ [11]. В нем приняли участие 184 пациента, прооперированных в госпитале ORSI (Алст, Бельгия). Средний возраст больных составил 62 года, ПСА – 8.7 нг/мл. Среди участников 56 (30,4%) пациентов имели клиническую стадию Т3а, 15 (8,2%) – стадию Т3b, балл по шкале Глисона составил 6 или ниже в 111 (60,5%) наблюдениях, 7 – в 53 (29%) и 8–10 – в 20 (10,5%). Медиана наблюдения после операции составила 67,5 мес. Безрецидивная выживаемость для пациентов со стадией Т3а в течение 3,5 и 7 лет наблюдения была 94%, 84 и 84% соответственно, для стадии Т3b – 69%, 43 и 43% соответственно.
В 2014 г. в журнале Eurpean Urology была опубликована работа Mehrdad Alemozaffar, в которой сравнивались послеоперационные результаты робот-ассистированной и открытой простатэктомии. Авторы включили в исследование 903 пациента, которым в период с 2000 по 2010 г. выполнялась открытая (621) или робот-ассистированная (282) операция. Из 282 пациентов в группе РАРПЭ стадия Т3 была у 22,2% больных. В результате пятилетняя безрецидивная выживаемость в группе РАРПЭ составила 88,0%.
В том же году и в том же журнале Jim C. Hu и соавт. представили крупный ретроспективный анализ 13 402 мужчин, больных раком предстательной железы, где сравнивали эффективность открытой и робот-ассистированной операций относительно контроля опухолевой прогрессии в период с 2004 по 2009 г. [12]. В группу открытой...
