Робот-ассистированная радикальная цистэктомия с ортотопической деривацией мочи

Введение. Робот-ассистированная радикальная цистэктомия (РАРЦ) с интракорпоральной ортотопической цистопластикой является сложным хирургическим вмешательством.
Целью работы было определение основных этапов данной операции и анализ ее ближайших результатов.
Материалы и методы. РАРЦ с илеоцистопластикой выполнена 16 больным, из которых 14 – мужчины. У 15 пациентов показанием к операции был рак мочевого пузыря (МП), у 1 – постлучевой сигмопузырный свищ, микроцистис. При радикальной цистэктомии (РЦ) выделяли мочеточники в нижней трети, выполняли заднюю диссекцию МП, его мобилизацию с обеих сторон до тазовой фасции, клипирование и пересечение пузырных сосудов, прошивание дорсального венозного комплекса и отсечение уретры. После тазовой лимфодиссекции резецировали 40 см подвздошной кишки, два дистальных сегмента по 15 см U-образно складывали, в нижней части кишки выполняли разрез 1,5 см и осуществляли анастомоз с уретрой. Далее эти сегменты детубуляризировали, непрерывным швом ушивали заднюю и переднюю стенки резервуара. В проксимальную тубулярную часть резецированной кишки имплантировали мочеточники по Nesbit.
Результаты. Среднее время операции составило 380 мин. Объем кровопотери колебался от 80 до 200 мл, гемотрансфузия не проводилась. Ближайшие 30-дневные осложнения наблюдались у
7 (43,7%) больных, из них у 4 (25%) – I–II классов по Clavien–Dindo, у 3 (18,7%) – III–IV классов. Больным с несостоятельностью мочеточниково-кишечного (2) и уретро-резервуарного анастомоза (1) проводилось перкутанное дренирование почек, позволившее ликвидировать эти осложнения. Случаев кишечной непроходимости не было. Одному пациенту с желудочно-кишечным кровотечением потребовалась гемотрансфузия. Поздние 90-дневные осложнения имели место у 6 (37,5%) больных. У 2 из них наблюдалась инфекция верхних мочевыводящих путей. Один пациент умер от острого инфаркта миокарда.
Заключение. Робот-ассистированная РЦ – современный метод малоинвазивной хирургии мышечно-инвазивного РМП. Последовательное выполнение основных этапов РАРЦ с интракорпоральной цистопластикой позволяет снижать время операции и количество осложнений.

Введение. Радикальная цистэктомия (РЦ) с различными методами кишечной деривации мочи остается «золотым» стандартом хирургического лечения больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря (РМП) [1, 2]. До эры малоинвазивной хирургии данная операция выполнялась открытым доступом. За последние десятилетия в клиническую практику внедрена и активно выполняется лапароскопическая и робот-ассистированная РЦ (РАРЦ) [3–7]. РАРЦ впервые была выполнена еще в 2003 г. [8], и с этого момента количество подобных вмешательств постоянно росло. Так, количество РАРЦ в США с 2002 по 2012 г. увеличилось с 0,7 до 18,5% [9]. Высокая стоимость роботической системы и самой операции, значительная продолжительность вмешательства и отсутствие отдаленных функциональных и онкологических данных служили вероятным сдерживающим фактором широкого применения РАРЦ. Однако оптимистично настроенные роботические хирурги продолжали выполнять РАРЦ, совершенствовать технику операции и наращивать клинический опыт. В дальнейшем проведенные проспективные рандомизированные исследования показали, что РAРЦ позволяет достигать идентичных с открытой РЦ онкологических и функциональных результатов, но с меньшим количеством осложнений [10–13]. Данная операция состоит из двух основных этапов: экстирпации мочевого пузыря (МП) с тазовой лимфодиссекцией и кишечной деривации мочи. При этом основная часть осложнений наблюдается при второй части РАРЦ и зависит от способа отведения мочи (илеокондуит или ортотопическая цистопластика). Вначале большинство авторов прибегали к экстракорпоральному формированию резервуара через минилапаротомный доступ, что позволяло уменьшать время операции. Однако при этом нарушались принципы малоинвазивности РАРЦ и требовалась мобилизация мочеточников на значительном протяжении, что приводило к их деваскуляризации и увеличению риска развития сужений уретерокишечных анастомозов. За последние годы некоторые урологи продемонстрировали возможность интракорпорального отведения мочи, что исключало выполнение мини-лапаротомии, длительного воздействия на кишечник и значимой послеоперационной боли [7, 13–16]. Кроме того, у женщин удаленный препарат можно извлечь трансвагинально. При РАРЦ с ортотопической деривацией мочи чаще выполняется реконфигурированная U-образная цистопластика с тубулярным участком, с которым анастомозируются мочеточники [3–7, 13–16]. Описаны также методики создания Y- или W-образного мочевого резервуара или ортотопическая цистопластика по методу клиники Padua [17–19]. В отечественной периодической литературе отсутствуют публикации о результатах РАРЦ с ортотопической цистопластикой за исключением единичных клинических наблюдений. Недостаточно освещены основные технические этапы этого сложного хирургического вмешательства.

Целью настоящей работы было подробное описание этапов РАРЦ с ортотопической цистопластикой и анализ ее ближайших результатов.

Материалы и методы. В центре урологии с робот-ассистированной хирургией Мариинской больницы с июня 2018 по сентябрь 2019 г. РАРЦ с интракопоральной илеоцистопластикой выполнена 16 больным (табл. 1). Предоперационное обследование включило лабораторные анализы, МСКТ легких и брюшной полости, МРТ малого таза с внутривенным контрастированием и остеосцинтиграфию. Также всем пациентам выполнялась уретроцистоскопия для уточнения размеров и локализации опухоли, исключения поражения шейки МП и простатического отдела уретры, гистологической верификации образования.

При выполнении РАРЦ придерживались определенной последовательности действий, выделяя три основных этапа: укладку больного на операционном столе с установкой роботических портов, РЦ с тазовой лимфодиссекцией, ортотопическую цистопластику.

Укладка больного и установка роботических портов

Операцию проводили в роботической операционной с использованием системы Da Vinci Si. Больных укладывали в дорсальное литотомическое положение с уложенными вдоль тела руками, нижние конечности отводили в стороны для подведения робота. Далее операционный стол устанавливали в положен...

Б.Г. Гулиев, Б.К. Комяков, Р.Р. Болокотов, Т.Х. Аль-Аттар