Роль и место ПОАК в терапии рак-ассоциированных тромбозов

В ноябре в Москве в онлайн-формате прошел XXIV Российский онкологический конгресс. Современные подходы к профилактике и лечению рак-ассоциированных тромбозов обсудили на состоявшемся в рамках конгресса сателлитном симпозиуме компании Pfizer.

Антикоагулянтная терапия у пациентов со злокачественными новообразованиями

После прогрессирования заболевания второй из главных причин смерти онкологических больных являются рак-ассоциированные тромбозы. О причинах венозных тромбозов у онкологических больных сообщила проф. НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина Елена Громова.

По словам Громовой, частота тромбозов зависит от факторов риска. В их числе — возраст, этническая принадлежность, локализация ново­образования и стадия процесса, наличие метастатических опухолей, время, прошедшее после установки диагноза, наличие коморбидных патологий у пациента.

Значимым фактором является самолечение, практически все его виды увеличивают риск тромбообразования. Смерть от ассоциированного с раком тромбоза при химиотерапии превышает общую смертность в 47 раз. Не менее важны и особенности системы гемостаза у онкологических больных.

«Мы должны помнить, что наличие опухоли предрасполагает к гипер­коагуляции, поскольку сама опухоль продуцирует много индукторов агрегации тромбоцитов. Тромбин, цитокины также повышают как прокоагулянтную, так и антикоагулянтную, фибринолитическую активность и формируют, по сути, порочный круг, который надо разорвать как можно раньше», — подчеркнула проф. Громова.

На фоне повышенной склонности к тромбообразованию наряду с высокой частотой фатальной тромбоэмболии частота фатального кровотечения у онкологических больных также достоверно выше, чем у пациентов, не имеющих новообразований. Среди факторов риска кровотечений — наличие массивного опухолевого конгломерата любой локализации с распадом, злокачественное ново­образование в области головы и ше­и с высоким уровнем кровоснабжения, опухоли ЦНС и др.

Елена Громова: «Наша задача на последующие годы — определить дизайн и целесообразность сочетания парентеральных и энтеральных форм антикоагулянтов для обеспечения эффективности и безопасности лечения наших пациентов, а также их комфорта».

Если лечение онкобольного сопровождается развитием органной недостаточности, ситуация осложняется еще больше. В случае развития острой печеночной и почечной недостаточности риски тромбозов и кровотечений возрастают. Высок риск спонтанных кровотечений у онкологических больных с тромбоцитопенией (при уровне тромбоцитов меньше 10 тыс. составляет 20%), при этом особо опасны интракраниальные.

Для профилактики и лечения тромбозов сегодня активно применяются две большие группы препаратов: нефракционированный гепарин (НФГ) и низкомолекулярные гепарины (НМГ). По мнению лектора, структурными преимуществами НМГ перед НФГ является их низкое связывание с белками плазмы, эндотелием, макрофагами и тромбоцитами.

Международные клинические рекомендации по лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) у онкологических больных предполагают лечение препаратами НМГ. Они предпочтительны и рекомендуются для длительного (более 3 месяцев) применения при диагностированном тромбозе. НМГ показаны онкологическим пациентам хирургического, нейрохирургического (еще недавно наличие злокачественных новообразований мозга являлось абсолютным противопоказанием для назначения антикоагулянтов, но сейчас это не так), нехирургического профилей и больным с множественной миеломой.

В рекомендации ASCO 2019 по профилактике ВТЭО у госпитализированных терапевтических и онкохирургических пациентов включен НФГ, но в большинстве случаев рекомендуется введение НМГ. Амбулаторным пациентам рекомендован НМГ. Тромболизис возможен в индивидуальных случа...

Елена Яковлева