Урология №5 / 2017

Роль инфекции мочевых путей в развитии рецидивного нефролитиаза

30 октября 2017

ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Уфа; ГБУЗ «Республиканская клиническая больница им. Г. Г. Куватова», Уфа, Россия; НИИ уронефрологии
и репродуктивного здоровья человека ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава РФ
(Сеченовский Университет), Москва, Россия

Представлен обзор литературы, посвященной исследованиям по изучению роли микробной флоры в развития рецидивов мочекаменной болезни. Освещены патогенетические аспекты повторного камнеобразования, связанные с участием бактериальной флоры. В ряде исследований отмечено, что стандартный посев мочи не служит показателем истинной инфицированности мочевых путей.

Мочекаменная болезнь (МКБ) – одно из наиболее распространенных урологических заболеваний. По данным статистики, на долю МКБ приходится 30–40% урологической патологии, при этом нефролитиаз составляет до 50% наблюдений [1–3]. Заболеваемость нефролитиазом варьируется от 1 до 13%; в Европе нефролитиазом страдают в среднем 5–9% населения, в Азии – 1–5, в Северной Америке – 7–13, в Саудовской Аравии – до 20% [4–9]. В 2014 г. в России зарегистрированы 846 570 человек с МКБ, тогда как в 2002 г. таких пациентов было 629 453, т.е. прирост за 12 лет составил 34,5%. В 2014 г. показатель заболеваемости МКБ на 100 тыс. населения составил 578,8; в 2002 г. – 440,5 (+31,4%), число пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом МКБ на 100 тыс. населения – 150,3 и 123,3 соответственно [10].

Для МКБ характерны частые рецидивы, частота которых в течение 10 лет варьируется в пределах 35–50% [11]. Прогрессирующее и рецидивирующее течение – характерная особенность нефролитиаза любого типа. Частота рецидивов заболевания в течение 5 лет зависит от клинической формы заболевания и методов удаления камней, составляя 15–50%, при этом 90–95% рецидивов фиксируются на первом году наблюдения [12]. Как отмечает S. Keoghane (2010), степень риска повторного камнеобразования определяется выраженностью пролитогенных перманентных или интермиттирующих обменных нарушений и местных патологических изменений уретеро-ренального комплекса, что находит свое отражение в качественном составе конкрементов и в тяжести заболевания [13]. В свою очередь В. В. Борисов, Н. К. Дзеранов (2011) указывают на важную роль исхода предшествовавшего лечения, выразившегося в качестве санации верхних мочевых путей (наличия остаточных фрагментов и конкрементов), наличия уродинамических нарушений и хронической полирезистентной инфекции. Частота рецидивов после применения различных активных методов удаления и дезинтеграции конкрементов может достигать 18–56% [14]. Так, по данным [15–17], после дистанционной литотрипсии вероятность рецидива камнеобразования в течение 4 лет колеблется от 20 до 41,8%. В то же время традиционное оперативное вмешательство в 19–26% случаев служит дополнительным фактором риска рецидива камнеобразования [14]. Таким образом, несмотря на успешное внедрение за последние три десятилетия лечебных малоинвазивных технологий, вопросы профилактики и лечения МКБ и патогенеза камнеобразования остаются открытыми.

Согласно [18], среди инфекций мочевыводящих путей, связанных с мочевыми камнями, чаще выделяются Proteus spp. и Pseudomonas spp., из продуцирующих уреазу – Providencia, Morganella spp. и Corynebacterium urealiticum. Также отмечено, что Klebsiella, Pseudomonas, Serratia spp. и стафилококки могут вырабатывать уреазу. Escherichia coli и энтерококки играют менее важную роль. У пациентов с коралловидными камнями в 88% наблюдений имеет место инфекция мочевыводящих путей, из них 82% возбудителей являются уреазопродуцирующими микроорганизмами [18].

По данным И. С. Колпакова [19], мочевая инфекция выявляется при уролитиазе с частотой до 80%. В работах [19–21] отмечено, что во вторичном фосфатном камнеобразовании участвует уреазообразующая микрофлора: группа Рrоtеus, Рsеudomonas аeruginоsа, Еntеrоbасtеr. Расщепляя мочевину в моче, они повышают рН мочи, что необходимо для минерализации камня. Другие микроорганизмы – Stарhуloсоссus, Strерtососсus, Еntеrососсus, Еscherichia, Кlеbsiеllа – не выделяют уреазу и не влияют на химический состав мочевых камней, но могут потенцировать камнеобразование за счет самого воспалительного процесса, увеличения содержания мукопротеидов, уростаза, нарушения не только лимфооттока из почек, но и транспорта камнеобразуюших веществ в канальцевой системе почек [19–21].

Показано, что входящие в состав клеточной стенки бактерий полисахариды связывают ионы Ca2+ и Mg2+, ускоряя таким образом процессы кристаллизации [22, 23].

При исследовании методом секторных посевов средней порции утренней мочи пациентов с МКБ выявлено преобладание в моче стафилококковой флоры – 49,41%. Среди стафилококков наиболее часто выделяли Staphylococcus epidermidis (37,65%), S. aureus (5,88%) и S. saprophyticus (5,88%), также встречались E. сoli (22,35%), Proteus mirabilis (3,53%), Enterococcus faecalis (3,55%), а каждая бактерия Citrobacter freundii, Enterobacter cloacae, Streptococcus pyogenes, Р. aeruginosa – в 1,18% наблюдений. Ассоциации микроорганизмов встречались довольно редко. От 16,4% больных при посевах мочи роста не получено [24].

В работе [19] проведено раздельное бактериологическое исследование удаленных камней, пузырной мочи, а также мочи, взятой из почечной лоханки во время операции. П...

К.Р. Хамидуллин, А.М. Пушкарев, А.И. Тарасенко, В.Н. Павлов
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.