Роль интегральных методов оценки системы гемостаза в диагностике и трансфузиологической тактике при послеродовом кровотечении

Послеродовое кровотечение (ПРК) является ведущей причиной материнской смертности в мире. Своевременное выявление нарушений системы гемостаза имеет решающее значение для предотвращения массивного ПРК. Многочисленные данные подтверждают высокую клиническую значимость для POINT OF CARE (POC – по месту оказания помощи) при ПРК. Экспресс-оценка состояния системы гемостаза с помощью тромбоэластографии (ТЭГ) и тромбоэластометрии (ТЭМ) позволяет выявить причину коагулопатии, а использование алгоритмов на основании параметров (ТЭГ и ТЭМ) – обосновать трансфузиологическую тактику при ПРК. Применение интегральных методов (ТЭГ, ТЭМ) у пациенток с послеродовым кровотечением привело к улучшению исходов, включая интра- и послеоперационные осложнения, снижению смертности и в конечном счете – к повышению безопасности пациентов. Внедрение в рутинную практику ТЭГ и ТЭМ требует соответствующей технической оснащенности и междисциплинарного подхода.
Заключение: Обобщена и проанализирована информация о роли интегральных методов (ТЭГ, ТЭМ) для диагностики нарушений гемостаза у пациенток с ПРК. Приведен актуальный в настоящий момент с клинической точки зрения POC алгоритм поиска причин массивного кровотечения и целенаправленной терапии.

Вклад авторов: Диков А.В., Безнощенко О.С., Юсупова А.А. – сбор и анализ литературных данных, написание статьи; Пырегов А.В. – финальное утверждение публикации.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
Финансирование: Работа выполнена без спонсорской поддержки.
Для цитирования: Диков А.В., Безнощенко О.С., Юсупова А.А., Пырегов А.В. Роль интегральных методов оценки системы гемостаза в диагностике и трансфузиологической тактике при послеродовом кровотечении.
Акушерство и гинекология. 2024; 4: 16-23
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2024.90

Ведущей причиной материнской смертности по-прежнему остается послеродовое кровотечение (ПРК), частота которого возросла во всем мире [1]. Большинство причин массивной кровопотери и геморрагического шока в акушерстве носят предотвратимый характер. Для снижения частоты ПРК необходим тщательный подход к выявлению пациенток высокого риска развития ПРК, стандартизации подходов наблюдения таких женщин во время беременности и в послеродовом периоде [2, 3]. Оперативное родоразрешение должно проводиться строго по показаниям, поскольку увеличивает риск развития осложнений, в том числе массивного кровотечения [4]. Чрезвычайно важно следовать протоколу оказания неотложной помощи, поскольку время для проведения всех диагностических и лечебных мероприятий при кровотечении крайне ограничено. Своевременное купирование кровотечения позволяет избежать массивных трансфузий [5, 6]. Интегральные методы (тромбоэластометрия (ТЭM), тромбоэластография (TЭГ)) позволяют быстро выявить причину коагулопатического кровотечения или исключить его [5, 7]. Профилактические трансфузии компонентов крови, не снижая риск развития кровотечения, увеличивают число осложнений (острое повреждение легких (TRALI), перегрузка кровообращения (TACO), трансфузионно-обусловленная иммуномодуляция (TRIM)) и материнскую смертность [8, 9]. Поэтому трансфузиологическая тактика должна быть обоснована. Целенаправленная терапия кровотечения под контролем TЭM является неотъемлемой частью менеджмента крови пациента (МКП). Однако внедрение интегральных методов в акушерскую практику происходит медленнее, чем в других областях медицины.

Особенности состояния системы гемостаза во время беременности и родов

Изменение гормонального статуса во время беременности приводит к повышенному синтезу факторов свертывания и развитию физиологической гиперкоагуляции. Концентрация фибриногена к концу III триместра беременности достигает 5–7 г/л. Одновременно с повышением концентрации прокоагулянтов происходит снижение концентрации естественных антикоагулянтов (антитромбина, протеина С, протеина S) и фибринолитической активности (увеличение времени растворения фибринового тромба) [10]. Физиологическая гиперкоагуляция, поэтапно развивающаяся во время беременности, к моменту родов достигает максимума, что следует учитывать при введении факторов свертывания, в частности концентрата протромбинового комплекса (КПК), у рожениц с высоким риском венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) [11]. В послеродовом периоде нормализация прокоагуляционного статуса продолжается до 12 недель, поэтому в этот период высок риск развития ВТЭО [10]. Параметры ТЭМ у женщин в III триместре беременности и в раннем послеродовом периоде существенно отличаются от показателей вне беременности [12]. Отмечается уменьшение времени свертывания крови (СТ) с высокой прочностью фибринового сгустка (MCF) и снижением фибринолитической активности (ML) в результате эндотелиальной секреции ингибитора активатора плазминогена (PAI-1 и PAI-2) [11, 13]. Роненсоном А.М. и соавт. был проведен метаанализ, что позволило обозначить референсные интервалы показателей ТЭМ во время беременности у 1328 беременных и 121 роженицы [14]. Lee J. et al. установили статистически значимое повышение средних показателей параметров ТЭМ у рожениц по отношению к беременным: A5FIBTEM 21,05 и 19,7 мм соответственно (p=0,008); A5EXTEM 54,8 и 53,2 мм соответственно (p=0,025); CTEXTEM 52,2 и 53,7 с соответственно (p=0,049) [15].

Диагностика нарушений гемостаза при массивном кровотечении

На текущий момент нет консенсуса по вопросу о классификации степени кровотечения ввиду использования разных подходов для определения объема кровопотери: визуальная оценка, гравиметрический метод и использование расчетных формул. Визуальная оценка объема кровопотери при массивных кровотечениях имеет большую погрешность. Применение градуированных емкостей для сбора крови снижает погрешность при визуальной оценке, но данный подход неэффективен при кровопотере более 2500 мл [16]. Гравиметрическая оценка кровопотери более точная по сравнению с визуальной, но также имеет недостатки. Применение расчетных методов по изменению уровня гемоглобина или гематокрита для оценки объема кровопотери обладает низкой точностью, особенно при переливании значительного объема инфузионных сред [1]. Для определения степени тяжести кровопотери и выбора тактики терапии необходимо проводить комплексную оценку, которая учитывает клинические симптомы гиповолемии.

Наиболее частыми причинами ПРК являются нарушения сокращения матки (гипотония или атония); поэтому с целью снижения объема кровопотери используе...

Диков А.В., Безнощенко О.С., Юсупова А.А., Пырегов А.В.