Роль клопидогрела в лечении и профилактике острого коронарного синдрома и повторных атеротромботических событий

Ключевым моментом патогенетического лечения острого коронарного синдрома (ОКС) является комбинированная антитромботическая терапия, в которой значительная роль принадлежит дезагрегантам. Наиболее распространенным антитромботическим препаратом была и остается ацетилсалициловая кислота (АСК), однако потенциальная возможность усиления блокады активности тромбоцитов путем ингибирования других, не связанных с тромбоксаном, рецепторов способствовала активному поиску новых средств, угнетающих функцию тромбоцитов. Одним из таких препаратов стал клопидогрел. Синтезированный более 20 лет назад, он поступил на рынок фармакологических препаратов после успешных клинических испытаний и в последующих исследованиях продемонстрировал высокую антитромботическую активность. По своей химической структуре этот препарат относится к классу тиенопиридинов. Фармакологическое действие клопидогрела заключается в необратимой блокаде связывания аденозиндифосфата (АДФ) с соответствующими рецепторами на поверхности тромбоцитов, который в естественных условиях индуцирует связывание фибриногена с гликопротеиновыми рецепторами IIb/IIIa и приводит к опосредованной АДФ агрегации тромбоцитов. Помимо этого клопидогрел способен блокировать некоторые медиаторы, такие как фактор, активирующий тромбоциты, коллаген, а также формирование тромбоцитарно‑моноцитарных агрегатов — свойство, которым не обладает АСК и которое в значительной мере обусловливает более высокую по сравнению с АСК антитромботическую активность клопидогрела. Тем не менее создание этого препарата не ставило своей целью найти замену АСК, которая до сих пор остается непревзойденной по соотношению доступности и эффективности. Однако в качестве антитромботического препарата клопидогрел стал оптимальной альтернативой для пациентов, не переносящих АСК, а подавление агрегации тромбоцитов при помощи механизма, отличного от действия АСК, усиливает антитромботический эффект комбинации этих препаратов и тем самым обеспечивает еще большее снижение риска развития атеротромботических событий.

Клопидогрел при ОКС без подъема сегмента ST. Концепция двухкомпонентной антитромботической терапии появилась благодаря исследованиям, посвященным сравнительной эффективности клопидогрела, назначаемого в дополнение к стандартной терапии АСК, и изолированного назначения АСК. Преимущество комбинации АСК с клопидогрелом первоначально было доказано для ОКС без подъема сегмента ST. Первым из подобных испытаний стало исследование CURE, о результатах которого было доложено в 2001 г. Целью этого исследования стала оценка антитромботической эффективности клопидогрела по сравнению с плацебо, добавляемых к АСК, у больных с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда (ИМ) без подъема сегмента ST. В этом исследовании приняли участие 12 652 пациента, которые были рандомизированы на 2 группы: 1‑я получала клопидогрел в нагрузочной дозе 300 мг с последующим приемом 75 мг/сут, 2‑я — плацебо. Антитромботическая терапия продолжалась от 3 до 12 мес после рандомизации. В группе клопидогрела по сравнению с группой плацебо была отмечена меньшая частота наступления таких неблагоприятных событий, как ИМ (5,2% против 6,6% при 95% доверительном интервале — ДИ от –11,0 до 33,4%) и рефрактерная ишемия миокарда (8,7% против 9,3% при 95% ДИ от 4,0 до 18,0%), а также тенденция к уменьшению числа случаев инсульта (1,2% против 1,4% при 95% ДИ от –17,7 до 36,6%) и сердечно‑сосудистой смерти (5,1% против 5,5% при 95% ДИ от –7,7 до 20,6%). В целом в этом исследовании была продемонстрирована бoльшая эффективность комбинации клопидогрела и АСК по сравнению с изолированным приемом АСК — снижение относительного риска комбинированной конечной точки, включавшей сердечно‑сосудистую смерть, инсульт и ИМ, составила 20% (9,3% против 11,4%; р=0,00009) (рис. 1) [1]. Опубликованные в сентябре 2008 г. обновленные рекомендации по антитромботической и тромболитической терапии Американского торакального общества предписывают в случае ОКС без подъема сегмента ST назначение комбинации АСК в дозе 75–100 мг/сут с клопидогрелом в дозе 75 мг/сут в течение 12 мес [2].

Рис. 1. Исследование CURE. Сравнительная частота наступленияишемических событий на фоне приема клопидогрела иплацебо.

Клопидогрел при ОКС с подъемом сегмента ST. Ответ на вопрос о целесообразности дополнительного к АСК приема клопидогрела у пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST на ЭКГ был получен в 2 крупных исследованиях — COMMIT и CLARITY [3, 4]. В исследовании COMMIT в группе клопидогрела по сравнению с плацебо наблюдалось снижение риска смерти от всех причин на 7% (р=0,029) и снижение комбинированного риска развития повторного ИМ, инсульта и смерти на 9...

Линчак Р.М., Карташева Е.Д.