Роль метода реваскуляризации миокарда в лечении больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST

Острая окклюзия коронарной артерии, приводящая к развитию острого инфаркта миокарда (ОИМ) с подъемом сегмента ST, сопровождается комплексом структурных изменений миокарда левого желудочка (ЛЖ), включая как поврежденные, так и неповрежденные участки. Эти изменения в структуре и геометрии камер сердца, получившие название ремоделирование, часто предшествуют
клиническому проявлению сердечной недостаточности, могут самостоятельно усугублять систолическую и диастолическую дисфункцию миокарда и отрицательно влиять на качество жизни и прогноз у больных [1].

С клинической точки зрения, ремоделирование ЛЖ — динамический процесс перестройки миокардиальной структуры, начинающийся в острую фазу инфаркта миокарда (ИМ). Развивающееся при этом истончение и растяжение кардио миоцитов в итоге приводят к дилатации и гипертрофии ЛЖ [2]. Соответственно структурные изменения ЛЖ находят свое отражение в нарушении его функции [3]. В исследовании GISSI-3 было показано отрицательное влияние увеличения объема ЛЖ у пациентов с ОИМ на прогноз относительно смертности и развития сердечной недостаточности [4].

Ремоделирование ЛЖ остается важной мишенью лечения пациентов после перенесенного ИМ. Накопленные данные позволяют предположить, что положительные эффекты современной фармакологической терапии, направленной на улучшение прогноза у этих пациентов и достигаемые посредством применения таких препаратов, как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
[5], антагонисты ангиотензиновых рецепторов [6], а также β-адреноблокаторы [7], связаны, хотя бы у отдельных больных, с влиянием на ремоделирование и функцию ЛЖ. Однако, несмотря на широкие возможности нейро-модулирующей терапии при ОИМ, ремоделирование ЛЖ наблюдается у многих пациентов и приводит к неблагоприятным клиническим исходам. Такие наблюдения объясняют необходимость поиска новых стратегий лечения этих пациентов с целью предупреждения или возможного обратного развития ремоделирования ЛЖ.

При анализе факторов, способствующих дилатации полости ЛЖ, большинством авторов доказано влияние величины зоны некроза и передней локализации поражения, поэтому в настоящее время основной целью лечения пациентов данной категории является ранняя реперфузия пораженного участка [8, 9]. Своевременное восстановление кровотока в окклюзированной артерии снижает смертность от кардиальных причин, а также частоту больничных осложнений [10]. Успешная реперфузия за счет уменьшения зоны некроза при ОИМ приводит к снижению механической нагрузки на непораженные участки и предупреждает ремоделирование ЛЖ [11].

Методы реперфузии. Восстановление кровоснабжения пораженного участка миокарда может быть достигнуто фармакологическим путем (тромболитическая терапия — ТЛТ), инвазивным методом (чрескожное коронарное вмешательство — ЧКВ), а также хирургическим способом (операция аортокоронарного шунтирования — АКШ). Кроме того, H.L. Dauerman и В.Е. Sobel представили
стратегию фармакоинвазивного подхода, который подразумевает раннюю фармакологическую реперфузию с последующим ЧКВ [12]. Показания к операции АКШ при ОИМ достаточно ограничены [13]. Отдаленный прогноз при первичном ЧКВ и операции АКШ сходен, однако средняя длительность пребывания пациента в стационаре при ЧКВ меньше. Кроме того, многие современные клиники не всегда имеют возможность принять пациента в срочном порядке для проведения операции.

На протяжении многих лет ведутся дискуссии, какая из реперфузионных стратегий предпочтительней — ЧКВ или ТЛТ. Первичное ЧКВ восстанавливает нормальный кровоток в ранее окклюзированной артерии более чем у 90% пациентов [14, 15], тогда как при проведении ТЛТ такой эффект достигается лишь у 50—60% больных. В исследовании A. Schomig и соавт. еще в 1996 г. было показано, что при проведении первичного ЧКВ чаще, чем при тромболизисе, достигается антероградный кровоток 3-й cтепени по TIMI, и в результате спасается больший участок миокарда [16]. Результаты мета-анализа 23 рандомизированных исследований, в которых приняли участие более 7 тыс. пациентов, показали, что первичное ЧКВ по сравнению с ТЛТ снижает летальность, риск развития повторного ИМ и инсульта [17]. Большинство из этих исследований были проведены в крупных центрах с большим объемом коронарных вмешательств опытными интервенционными кардиологами и с минимальной отсрочкой после поступления пациента. Кроме того, было показано, что при ЧКВ лучше стабилизируется атеросклеротическая бляшка, приводя к меньшей вероятности рецидива ишемии с развитием повторного ИМ и к снижению риска геморрагических осложнений ТЛТ, в частности, таких, как внутричерепное кровотечение и разрыв желудочков при кровотечении в миокард [18—20]. Первичное ЧКВ может быть также с успехом применено даже у больных, находящихся в шоковом состоянии. Однако, несмотря на многие преимущества первичного ЧКВ, проведение его ограничено и по настоящее время из-за множества технических помех, невозможности проведения без специализированного оснащения клиники лабораторией катетеризации сердца и, соответственно,

Иманов Г., Джамилов Р., Рустамова Я.