Роль приверженности пациентов в лечении гиперфосфатемии при хронической болезни почек

Цель исследования: рассмотреть вопросы приверженности к коррекции гиперфосфатемии у пациентов с хронической болезнью почек.
Развитие гиперфосфатемии – частое явление среди пациентов с хронической болезнью почек, в основном на терминальной стадии. Гиперфосфатемия сопряжена с более высокими показателями заболеваемости и смертности.
Приверженность пациентов к лечению гиперфосфатемии играет неотъемлемую роль в успешности коррекции данного состояния. В данном обзоре подробно рассмотрено пять групп факторов, оказывающих влияние на приверженность и включающие особенности пациента; болезни; методы проводимого лечения, его фармакоэкономические особенности; эффективность взаимодействия лечащего врача и пациента.

Гиперфосфатемия – частое проявление при хронической болезни почек (ХБП). Известно, что у пациентов с ХБП гиперфосфатемия увеличивает как заболеваемость, так и смертность, особенно сердечно-сосудистую. Трудности в лечении гиперфосфатемии в клинической практике часто возникают из-за не всегда адекватного взаимодействия врачей-клиницистов и больных ХБП, а также общей низкой приверженности к назначаемой терапии последних. В данном обзоре будут рассмотрены наибольшие трудности, связанные с приверженностью, с точки зрения клиницистов и пациентов с ХБП, при лечении гиперфосфатемии. Особое внимание уделено к тем из них, которые связаны с особенностями диализа, пищевыми предпочтениями и медикаментозной терапии.

Введение

Развитие медицинской науки и прогресс в области медицинских технологий и фармакологии привели к тому, что в руках нефрологов появились инструменты, позволяющие увеличивать продолжительность и качество жизни пациентов с ХБП. Однако реализовать в полной мере эти достижения в реальной клинической практике мешают подчас, как это ни парадоксально, сами пациенты. Проблема выполнения, вернее невыполнения, врачебных рекомендаций была и остается одной из самых острых в практической нефрологии. Учитывая высокую коморбидность и как следствие – массу назначаемых лекарственных средств пациентам с ХБП на диализе, проблема приверженности терапии этой категории больных наиболее актуальна.

На современном этапе медицины к теме приверженности терапии неоднократно обращались различные исследователи. Это позволило сформулировать определение и концепцию термина «приверженность». Одним из первых терминов, отражающих выполнение или невыполнение рекомендаций врача, стал «комплаенс» (от англ. сompliance – уступчивость, податливость). Термин «комплаенс» предложен учеными в прошлом веке и использовался в научной литературе с 1950-х гг., впоследствии определил такие понятия, как «комплаентность» или «некомплаентность». Позднее в качестве альтернативы был предложен термин «приверженность» (от англ. adherence – соблюдение, следование) [1].

Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ; World Health Organization, WHO), под «приверженностью» понимают степень соответствия поведения пациента рекомендациям, полученным от врача в отношении приема препаратов, соблюдения диеты и/или других мероприятий по изменению образа жизни. В более узком смысле под приверженностью к лечению подразумевается соответствие количества реально принимаемых препаратов тому, что предписано врачом [2].

Для объективизации данного понятия степень приверженности измеряется показателем MPR (Medication possession ratio) в процентах доз, принятых пациентом от назначенных врачом, и считается удовлетворительной, если пациент принимает не <80% и не >120 % таблеток от предписанных в определенный промежуток времени [3].

В настоящее время принято считать, что понятие «приверженность» более точно отражает взаимодействие врача и пациента в совместном принятии решений по стратегии лечения. Термин «приверженность» активно используется учеными и клиницистами, потому что ранее применяемое понятие «комплаенс» предусматривало пассивное подчинение врачу и выполнение пациентом рекомендаций, предписанных им, а понятие «приверженность» означает сотрудничество и партнерство врача с пациентом, с активным вовлечением последнего в процесс лечения.

Таким образом, термин «приверженность» предполагает более тесное взаимодействие «врач–пациент», повышает ответственность пациента за свое здоровье, тем самым способствует лучшему выполнению рекомендаций, полученных от врача.

Факторы, оказывающие влияние на приверженность, классифицируют на пять групп [4]:

• группа 1 связана с особенностями пациента и его личности (пол, возраст, образование, социальные и психологические характеристики);
• группа 2 связана с болезнью (тяжесть, течение, длительность, наличие осложнений и сопутствующей патологии);
• группа 3 связана с проводимым лечением (медикаментозным и немедикаментозным);
• группа 4 зависит от системы здравоохранения (доступность и стоимость лечения);
• группа 5 обусловлена эффективностью взаимодействия пациента и лечащего врача (уровень доверия к врачу и мотивация пациента)

Гиперфосфатемия считается частым осложнением хронической болезни почек (ХБП), служащим ключевым первичным фактором развития каскада минерально-костных нарушений (МКН) у пациентов с ХБП. К ним относятся повышение фактора роста фибробластов-23 (FGF-23), снижение уровня витамина D, развитие вторичного гиперпаратиреоза (ВГПТ), гиперкальциемии и внекостной кальцификации [5]. Несмотря на важность строгого контроля над уровнем фосфатов и ВГПТ, в последние годы данные DOPPS (The Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study) описывают повсеместное прогрессирующее увеличение числа больных, не достигших целевых уровней сывороточного фосфора и парагормона (ПТГ) в популяции пациентов с ХБП на диализе. Опубликованные данные исследо...

А.М. Есаян, А.Р. Ринд