Московский уролог №1 / 2017
С пациентом надо говорить подробно и обо всем
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) – хорошо известное и часто обсуждаемое специалистами заболевание. Основные препараты, которые применяются для лечения больных ДГПЖ – это ингибиторы 5-альфа-редуктазы, способные предотвратить прогрессирование заболевания. Вместе с тем появляются все новые стратегии в отношении группы пациентов, страдающих от симптомов нарушения функции нижних мочевыводящих путей (СНМП). Одна из них – активное наблюдение и смена образа жизни. Иногда этот подход рекомендуется даже в качестве единственной стратегии у таких пациентов. В частности, данной теме было посвящено исследование Conduct 1, которое продолжалось два года, в нем приняли участие более 700 пациентов с СНМП средней степени тяжести. Исследование показало, что в 39% наблюдений смена образа жизни помогла уменьшить тяжесть проявления СНМП. Но применим ли подобный опыт в России? Насколько наши паценты с СНМП привержены вышеуказанной выжидательной стратегии? Как быть с прогрессированием заболевания? Ведь известно, что смена образа жизни в данном случае не способна остановить дальнейшее увеличение предстательной железы. Какая стратегия является наиболее эффективной и удобной для пациента? Эти и другие вопросы мы задали академику РАН, профессору, д.м.н., директору университетской клиники МГУ, заведующему кафедрой урологии и андрологии ФФМ МГУ им. М. В. Ломоносова Армаису Альбертовичу Камалову.
– Армаис Альбертович, какие новые терапевтические стратегии используются у пациентов с СНМП при ДГПЖ?
– Если говорить о лечебных стратегиях при доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ), то они могут серьезно варьироваться. Все зависит от правильной диагностики и верного понимания факторов, влияющих как на симптоматику заболевания, так и на его прогрессирование. У определенной группы пациентов, действительно, можно ограничиться динамическим наблюдением. Но в большинстве случаев, в связи с тем, что пациенты обращаются к врачу уже с определенными жалобами, все-таки необходимо назначать лекарственные препараты, в т.ч. и комбинированные.
– Какие пациенты имеют право на динамическое наблюдение? Насколько эффективна эта стратегия у пациентов с умеренно выраженными СНМП и риском прогрессирования ДГПЖ?
Как правило, динамическое наблюдение приемлемо у тех пациентов, которые на фоне незначительного увеличения размеров предстательной железы (ПЖ) имеют невысокий уровень простатического специфического антигена (ПСА) – ниже 1,5 нг/мл.
И, главное, у них отсутствуют СНМП, которые требуют назначения медикаментозной терапии для их коррекции. Необходимо понимать очень важный момент: ПСА, который долгие годы рассматривался только как маркер рака ПЖ, может также быть и показателем прогрессирования ДГПЖ. Доказано, что уровень ПСА коррелирует с пролиферативной активностью железистого эпителия, что является причиной ДГПЖ. Поэтому, если у нас есть пациенты с ДГПЖ, у которых на момент исследования нет никаких симптомов, а есть только увеличение ПЖ и уровень ПСА выше 1,5 нг/мл, их можно отнести к группе риска дальнейшего прогрессирования болезни. У них с большой долей вероятности через некоторое время могут появиться симптомы этого заболевания. Но надо ли этого ждать? Конечно, в данном случае встает вопрос о необходимости назначения монотерапии ингибиторами 5-альфа-редуктазы (5-АРИ), которые снижают пролиферативную активность железистого эпителия ПЖ, а тем самым и уровень ПСА, приводя к тому, что в дальнейшем ПЖ не будет увеличиваться в размерах. В результате значительно снижается риск необходимости оперативного лечения пациента с ДГПЖ в будущем.
Тем не менее, многие пациенты обращаются к врачу уже с наличием СНМП, и чаще всего они у них достаточно выражены.
В таких случаях на первый план выходит вопрос о том, чтобы уменьшить выраженность симптомов болезни и улучшить качество жизни человека. Поэтому лечение больных ДГПЖ начинается с назначения α-адреноблокаторов, особенность которых заключается в том, что положительный эффект от их приема наступает достаточно быстро, уже через несколько дней. Но тут возникает другой вопрос: все ли пациенты с СНМП после обследования и постановки диагноза нуждаются в комбинированном лечении? Нужно четко понимать, что терапия только α-адреноблокаторами не предотвращает прогрессирования ДГПЖ, и поэтому на фоне стабилизации симптомов ДГПЖ в результате их приема мы упускаем дальнейшее прогрессирование заболевания в виде гиперплазии ПЖ. Поэтому правильной лечебной стратегией у больных ДГПЖ является одновременное применение ингибиторов 5-АРИ и α-адреноблокаторов. Это дает возможность, с одной стороны, нормализовать состояние пациента с ДГПЖ и уменьшить выраженность СНМП, с другой – предотвратить дальнейшую гиперплазию ПЖ. Таким образом, комбинированная терапия ингибиторами 5-АРИ и α-адреноблокаторами у пациентов с ДГПЖ клинически вполне обоснована.
– Привержены ли пациенты с ДГПЖ рекомендациям по коррекции образа жизни по сравнению с комбинированной терапией?
Да, действительно, сейчас для таких пациентов появились рекомендации о необходимости изменить образ жизни. Честно говоря, я не совсем понимаю, что мы в данном случае хотим рекомендовать нашим п...
