СОСУДИСТЫЕ КОГНИТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА, ВКЛЮЧАЯ ПОСТИНСУЛЬТНЫЕ НАРУШЕНИЯ

Базовая структура инфографики соответствует следующим источникам:

Клинические рекомендации. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста. Общественная организация «Российское общество психиатров», Общероссийская общественная организация «Российская ассоциация геронтологов и гериатров». 2020. ID: 617. Доступ: http://cr.rosminzdrav.ru/schema/617_1 (рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России).

Клинические рекомендации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. Всероссийское общество неврологов, Национальная ассоциация по борьбе с инсультом, Ассоциация нейрохирургов России, межрегиональная общественная организация «Объединение нейроанестезиологов и нейрореаниматологов», общероссийская общественная организация «Союз реабилитологов России». 2021. ID: 171. Доступ: http://cr.rosminzdrav.ru/schema/171_2 (рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России)

Для цитирования: Сосудистые когнитивные расстройства, включая постинсультные нарушения. Алгоритмы диагностики и лечения. Терапия. 2023; 9(4S): 228–260. Doi:  https://dx.doi.org/10.18565/therapy.2023.4suppl.228-260

Диагностика

1

Помимо собственно когнитивных нарушений, клиническая картина на любой стадии когнитивного расстройства (КР) может быть представлена их сочетанием с некогнитивными нервно-психическими расстройствами. При сосудистых КР таковыми могут быть двигательные, личностные или эмоциональные нарушения, расстройства мочеиспускания и др. Зачастую именно некогнитивные нервно-психические расстройства становятся причиной дистресса как для самого пациента, так и окружающих его (осуществляющих за ним уход) лиц [1].

2

• Рекомендуется проводить сбор жалоб и анамнестических сведений не только у самих пациентов с КР, но и у информантов с целью объективизации получаемой информации: уровень убедительности рекомендаций (УУР) – В, уровень достоверности доказательств (УДД) – 1 [1]. Также у всех пациентов с КР рекомендуется уточнять влияние когнитивных нарушений на их повседневную (базовую и инструментальную) деятельность: УУР – А, УДД – 3 [1]. Классификация степени КР, которая может быть выявлена на основе тщательного опроса, отражена в таблице 1. Выделение пациентов с возможной деменцией имеет кардинальное значение для последующего выбора медикаментозных и немедикаментозных методов лечения при, а также для определения потребности больного в посторонней помощи и уходе [1].

• При опросе пациента с подозрением на сосудистые КР (в том числе сосудистую деменцию) отдельное внимание уделяется характеристикам динамики когнитивного снижения. Эти характеристики могут существенно разниться в зависимости от патогенеза и типа сосудистой КР:

– для «подкорковых» сосудистых КР (в рамках «болезни малых сосудов», хронической ишемии головного мозга), которые являются наиболее распространенным вариантом, характерно флюктуирующее течение с эпизодами ухудшения или улучшения состояния, при этом не исключено формирование плато различной продолжительности;

– для постинсультных КР, как правило, типично острое начало, в большинстве случаев связанное по времени с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК), с последующим стационарным течением, хотя не исключена как положительная, так и отрицательная динамика [1].

3

• Одни из наиболее характерных и ранних когнитивных симптомов «подкорковых» сосудистых КР (в рамках хронической ишемии мозга) – нарушения концентрации внимания и трудности поддержания интеллектуальной активности в течение необходимого времени. Пациенты не могут правильно организовать свою деятельность, часто оставляют начатое дело, быстро устают, не могут одновременно работать с несколькими источниками информации или быстро переходить от одной задачи к другой. Трудности могут возникать при анализе информации, выделении главного и второстепенного, определении сходств и различий между понятиями, построении алгоритма деятельности. При этом сами пациенты жалуются на общую слабость и повышенную утомляемость, иногда «неясность и тяжесть в голове». Нарушения памяти в этом случае связаны с недостаточностью активного воспроизведения информации при сохранности ее запоминания и хранения. Первичные (корковые) нарушения праксиса, гнозиса и речи для «подкорковых» сосудистых КР не характерны [1].

• При «подкорковом» варианте сосудистой деменции практически всегда наблюдаются двигательные расстройства, представленные в первую очередь нарушениями походки. Пациенты при этом часто жалуются на «головокружение», называя этим словом неустойчивость при ходьбе, особенно при поворотах [1].

• Другие типичные некогнитивные «спутники» сосудистых КР, не связанных с ОНМК, – абулия, депрессия или недержание аффекта, раннее присоединение недержания мочи, императивных позывов на мочеиспускание в отсутствие урологических заболеваний [1].

• Для постинсультных сосудистых КР в целом крайне характерны такие некогнитивные нервно-психические расстройства, как апатия, депрессия, тревога, нарушения сна. Единичные инфаркты мозга могут сопровождаться выраженными нарушениями в виде апатико-абулического синдрома, агрессии, депрессии, бредовых проявлений, в ряде случаев имитируя картину делирия [1].

• При сборе анамнестических сведений пациентов с предполагаемыми сосудистыми КР рекомендуется уделить особое внимание сопутствующим признакам цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ), сосудистым факторам риска и информации, свидетельствующей о возможных эпизодах ОНМК: УУР – В, УДД – 2 [1]. К важнейшим факторам риска сосудистых КР, включая сосудистую деменцию, относятся сахарный диабет (СД), курение, артериальная гипертензия (АГ), фибрилляция предсердий,