СOVID-19 как вероятный триггерный фактор аутоиммунных заболеваний у детей

Появление SARS-CoV-2 привело к возникновению крупнейшей в новейшей истории пандемии с развитием колоссального количества тяжелых случаев инфекции и летальных исходов. На фоне общей печальной статистики относительно благополучно выглядела ситуация по COVID-19 в педиатрической практике. Она характеризовалась большой долей бессимптомного и легкого течения, значительно меньшими показателями заболеваемости, а тем более летальности. Но такое «мнимое» благополучие вскоре сменилось настораживающей тенденцией. У детей начали регистрироваться формы отсроченного полиорганного поражения воспалительного генеза – так называемые мультисистемные COVID-19-ассоциированные воспалительные синдромы (Multisystem inflammatory syndrome in children – MIS-C). Помимо MIS-С, не исключена и роль COVID-19 как некоего триггера в развитии различных аутоиммунных патологий. Долгосрочное катамнестическое наблюдение за пациентами детского возраста, перенесшими COVID-19, в настоящее время фактически отсутствует в силу объективных причин. В статье приведены клинические наблюдения развития аутоиммунных патологий у детей после перенесенного COVID-19. Обсуждается роль инфекции, вызванной SARS-CoV-2, как триггера развития аутоиммунной патологии.

Инфекция, вызванная SARS-CoV-2, является серьезным вызовом для здравоохранения всего мира. Продолжающаяся пандемия COVID-19 уже на ранних этапах была названа чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения, имеющей международное значение [1]. Она является самой крупной в новейшей истории человечества [2]: на 12.01.2021 зафиксировано около 91 млн случаев инфекции и около 2 млн летальных исходов [3]. Распространение SARS-CoV-2 явилось поистине глобальным – в настоящее время в мире отсутствуют территории, на которых не зарегистрировано случаев COVID-19.

На ранних этапах пандемии было выявлено, что COVID-19 поражает преимущественно взрослое население, в то время как дети болеют крайне редко, вплоть до формирования убеждений о невозможности развития у них этой инфекции. Однако по мере распространения возбудителя и накопления статистических данных стало понятно, что инфицированию SARS-CoV-2 подвержены дети всех возрастов, включая новорожденных и младенцев, но на эти возрастные группы приходится не более 1–5% всех выявленных случаев COVID-19 [4, 5]. Кроме того, большинство случаев COVID-19 в педиатрической практике отличалось легким, зачастую бессимптомным течением [6–8]. Пилотное исследование, посвященное особенностям клинического течения COVID-19 у детей разных возрастных групп, проведенное в Новосибирске, также свидетельствовало о тенденции к легкому и бессимптомному течению COVID-19 с развитием клинически более манифестных форм в старшем возрасте [9]. В целом COVID-19 у детей не отличался выраженной тяж стью даже при развитии COVID-19-пневмоний.

Но период «мнимого» благополучия в педиатрической практике сменился настораживающей тенденцией. Некоторые данные свидетельствуют о возможности развития тяжелого течения COVID-19 у детей в остром периоде, кроме того начали регистрироваться формы отсроченного полиорганного поражения воспалительного генеза – так называемые мультисистемные COVID-19 ассоциированные воспалительные синдромы (Multisystem inflammatory syndrome in children –MIS-C) [10, 11]. В большинстве опубликованных работ, посвященных описанию MIS-C, выявлены положительные серологические тесты на SARS-CoV-2 и значительно реже, практически в единичных случаях – положительные результаты назофарингеального тестирования методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Можно предположить, что этот синдром может быть постинфекционным, а не связанным с острой ранней инфекцией. При MIS-C регистрируется системное гипервоспалительное состояние, которое характеризуется повышенными уровнями фактора некроза опухоли (TNF), интерлейкинов (IL) IL-6, IL-1β, IL-17 и фактора стимуляции колоний гранулоцитов (G-CSF) [12], что патогенетически схоже с иммунными нарушениями при тяжелом течении COVID-19 у взрослых [13]. Таким образом, патогенез MIS-C, вероятно, связан с постинфекционными иммунными нарушениями и является отсроченной иммунологической реакцией гипервоспалительного иммунного ответа, развивающейся после симптоматической или бессимптомной инфекции COVID-19.

MIS-C, как правило, является ранним осложнением и чаще всего регистрируется в период от 2 до 4 нед. после острой инфекции, вызванной SARS-CoV-2. Однако не исключена возможность более поздних иммунных дисфункций, ассоциированных с COVID-19. Долгосрочное катамнестическое наблюдение за пациентами детского возраста, перенесшими COVID-19, в настоящее время фактически отсутствует в силу объективных причин. Но уже сейчас некоторые авторы рассматривают возможность развития поздних аутоиммунных нарушений, триггером для которых может являться COVID-19 [14–16]. Приводим серию клинических наблюдений развития аутоиммунных патологий у детей, для которых перенесенная инфекция, вызванная SARS-CoV-2, вероятно, явилась триггером развития аутоиммунной агрессии.

Клинический случай 1.

Пациент Х., 16 лет. У отца ребенка и бабушки COVID-19-пневмонии, оба находятся на стационарном лечении. Пациент находился в прямом контакте.

Из анамнеза жизни известно, что детскими инфекциями он не болел. Находится под диспансерным наблюдением онколога, невролога. В 2010 г. перенес оперативное вмешательство по поводу медуллобластомы червя мозжечка с последующей полихимиотерапией с достижением ремиссии заболевания, которое осложнилось развитием гидроцефалии, компенсированнной путем вентрикуло-перитонеального шунтирования в 2010 г. После перенесенного заболевания сохраняются легкая мозжечковая недостаточность, незначительные когнитивные нарушения. Другие хронические патологии отсутствуют.

Заболел 30.07.2020 с появления заложенности носа, развития насморка. Отмечалось развитие аносмии. Жалобы сохраняются вплоть до 07.08, когда температура тела повысилась до 37,8 °С, развился редкий сухой кашелья, снизились активность, аппетит. Жалобы сохраняются до 09.08, ребенок осмотрен участковым врачом, учитывая невозможность исключения течения COVID-19, 09.08 госпитализирован в стационар. В ГБУЗ НСО «Детская городская клиническая больница № 3».

Объективно при поступлении:...

Карпович Г.С., Куимова И.В., Серова Ю.С.