Фарматека №5 (57) / 2002
Сахарный диабет 1 типа и беременность
Беременность и роды у женщин, страдающих сахарным диабетом 1 типа, входят в группу высокого риска из-за значительной частоты спонтанных абортов и врожденных пороков развития у плода, а также в связи с прогрессированием у матерей диабетических сосудистых осложнений. В обзоре рассматриваются особенности метаболизма во время беременности и родов при сахарном диабете и характеризуются связанные с этим аномалии у плода. Подробно обсуждается влияние беременности на течение сахарного диабета, приводятся рекомендации по профилактике прогрессирования его основных сосудистых осложнений (ретинопатия, нефропатия). Обзор содержит рекомендации по предгравидарной подготовке женщин с сахарным диабетом 1 типа. Подчеркивается необходимость достижения у них стабильной компенсации углеводного обмена, по крайней мере, за полгода до предполагаемой беременности.
До широкого внедрения инсулина в клиническую практику беременность у женщин, страдающих сахарным диабетом (СД), была редким явлением и обычно сопровождалась высокой материнской (до 44%) и перинатальной смертностью (до 60%) [1]. В наши дни, благодаря повсеместному внедрению интенсифицированной инсулинотерапии, материнская смертность больных СД не отличается от таковой в общей популяции [2]. Однако перинатальная смертность при беременностях, осложненных СД (все формы), остается крайне высокой и составляет 3-5%.
Классификация
В 1949 г. White впервые была создана классификация нарушений углеводного обмена во время беременности, в которой учитывались время начала заболевания, его продолжительность и наличие сосудистых осложнений [3]. В 1999 г. ВОЗ была предложена новая классификация нарушений углеводного обмена у беременных [4]:
- СД типа 1, выявленный до беременности;
- СД типа 2, выявленный до беременности;
- гестационный СД (любые нарушения толерантности к глюкозе, возникшие во время беременности).
- высокая частота спонтанных абортов (СА) и врожденных пороков развития (ВПР) у плода;
- выявление или прогрессирование сосудистых осложнений СД во время беременности;
- склонность к диабетическому кетоацидозу, тяжелой гипогликемии во время беременности;
- гестоз второй половины беременности;
- инфекции мочеполовых путей;
- многоводие;
- частое родоразрешение путем операции кесарево сечение;
- преждевременные роды.
Особенности метаболизма во время беременности и родов при сд 1 типа
Развивающийся плод постоянно получает от матери питательные вещества, прежде всего, глюкозу - основной источник энергии. Инсулин через плаценту не проникает [5].
В отличие от глюкозы, аминокислоты поступают через плаценту в систему кровообращения плода активно. Активный перенос аминокислот, в частности, аланина, через плаценту приводит к тому, что печень матери лишается большей части субстрата, используемого в процессе глюконеогенеза. В результате, возникает необходимость в других источниках энергии для восполнения метаболических потребностей матери. В связи с этим в ее организме усиливается липолиз с сопутствующим повышением уровня свободных жирных кислот, триглицеридов и кетоновых тел в крови. Поэтому, если не проводить своевременную коррекцию доз инсулина, у женщин с СД 1 типа в ранних сроках беременности могут возникать тяжелые гипогликемии. Потребность в инсулине может снижаться на 10-20% и более по сравнению с таковой до беременности.
Во второй половине беременности потребность плода в питательных веществах при еще более быстрых темпах его роста продолжает оставаться важным фактором, определяющим метаболический статус матери. Однако в эти сроки начинает проявляться контринсулиновый эффект беременности, который, в первую очередь, связан с активизацией синтеза плацентарного лактогена (ПЛ), являющегося периферическим антагонистом действия инсулина. К другим факторам, способствующим развитию инсулинорезистентности во II и III триместрах беременности, относятся ускоренное разрушение инсулина почками, активация инсулиназы плаценты и повышение уровня циркулирующих стероидов. Кроме того, ПЛ обладает липолитической активностью, что приводит к увеличению концентрации циркулирующих в крови свободных жирных кислот, которые также снижают чувствительность клеток к инсулину. Таким образом, во II и III триместрах беременности у женщин с СД 1 типа при отсутствии своевременной коррекции инсулинотерапии повышается риск развития диабетического кетоацидоза.
К особенностям обмена веществ во время беременности относится также гипергликемия после приема пищи. Это связано с замедлением всасывания пищи и снижением двигательной активности желудочно-кишечного тракта при беременности. В тоже время, несмотря на заметные изменения метаболизма, нормальный средний уровень гликемии на протяжении всей беременности колеблется в течение дня в довольно ограниченных пределах, даже при приеме смешанных блюд. Нормальный средний уровень гликемии натощак у беременной, не страдающей СД, равен 3,57±0,49 ммоль/л, тогда как его дневной уровень при обычном питании составляет 4,40±0,55 ммоль/л [28]. Подъем уровня сахара в крови через 1 час после приема пищи никогда не превышает 7,70 ммоль/л [6].
Для поддержания нормогликемии у женщин с СД 1 типа во II и III триместрах беременности требуется изменение дозы экзогенного инсулина, которая может увеличиваться в 2-3 раза по сравнению с таковой до беременности и в среднем составляет 0,9-1,2 ЕД /кг.
Рост плаценты и продукции контринсулиновых гормонов достигает своего плато примерно на 36 неделе беременности. В результате, доза инсулина, необходимая для поддержания нормогликемии, в этот период увеличивается незначительно или остается постоянной и в последующем может снижаться.
