Эпидемиология и Инфекционные болезни. Актуальные вопросы №5 / 2012
Септическое поражение головного мозга с фатальным исходом у больной язвенным колитом
Городская клиническая больница № 24 Департамента здравоохранения города Москвы (Московский Городской центр колопроктологии); Городская клиническая больница им. С.П.Боткина Департамента здравоохранения города Москвы
Описан клинический случай развития генерализованного септического процесса на фоне терапии ремикейдом у пациентки с язвенным колитом и клинико-лабораторными проявлениями иммунодефицита. В клинической картине доминировали поражения мозговых структур, при этом выявлены ассоциации микроорганизмов Acinetobacter, Staphylococcus epidermalis и грибы Candida. В статье показана роль современных методов диагностики (компьютерной томографии в различных вариациях, видеоколоноскопии) в лечении пациентки отделения интенсивной терапии, находившейся в состоянии крайней степени тяжести.
Больная А., 30 лет, страдает язвенным колитом (ЯК) с 2010 г. Ей неоднократно проводили курсы терапии преднизолоном в дозах 60–40 мг/сут в комбинации с препаратами 5-АСК (сульфасалазин, салофальк), метронидазолом, при этом достичь полной клинической ремиссии не удавалось. Предыдущая госпитализация с 29.02.12 по 04.04.12 была по поводу тяжелого рецидива ЯК.
При УЗИ органов брюшной полости 05.03.12 выявлены воспалительные изменения в стенках толстой кишки, диффузные изменения паренхимы печени и панкреас, полипы желчного пузыря, микролит правой почки.
Данные колоноскопии 12.03.12: начиная со средней трети сигмовидной кишки и до селезеночного угла (протяженность 25–30 см) слизистая представлена единым циркулярным протяженным язвенным дефектом, покрытым фибрином. Слизистая поперечной кишки с небольшими эрозиями с сохраненным сосудистым рисунком, обычной окраски. Слизистая части сигмовидной и прямой кишок розовой окраски с незначительным отеком. Тонус кишки снижен, гаустрация нисходящей кишки отсутствует.
Заключение: ЯК, левостороннее поражение, выраженная степень активности воспаления.
Начата терапия преднизолоном в дозе 210 мг/сут парентерально в течение 7 дней с последующим назначением перорально в дозе 60 мг/сут в сочетании с салофальком, метронидазолом, азатиоприном.
Учитывая непрерывное тяжелое течение ЯК, развитие гормонозависимой формы, внекишечные осложнения, выраженную степень активности воспаления в толстой кишке (по данным колоноскопии), был назначен индукционный курс антицитокиновой терапии препаратом ремикейд в дозе 400 мг. Проведены 3 инфузии препарата: на 1-й, 3-й и 6-й неделях (1-я – 20.03.12, 2-я – 03.04.12). Пациентка выписана с положительным клиническим эффектом.
24.04.12 больная в плановом порядке госпитализирована в отделение консервативной колопроктологии ГКБ № 24 с диагнозом: «язвенный колит, левостороннее поражение, хроническое непрерывное течение, среднетяжелая гормонозависимая форма» для продолжения индукционного курса антицитокиновой терапии.
При поступлении предъявляла жалобы на неустойчивый стул до 5 раз в сутки с выделением слизи и небольшого количества крови, газообразование, умеренные боли в животе, слабость. Состояние относительно удовлетворительное, органы и системы без значимых отклонений, ИМТ 42,3.
Назначена терапия: преднизолон в дозе 50 мг/сут, азатиаприн – 150 мг/сут, салофальк – 4 г/сут. 3-я инфузия ремикейда проведена 02.05.12 в дозе 400 мг.
12.05.12, через 10 дней после окончания индукционного курса антицитокиновой терапии, на фоне продолжающейся иммуносупрессивной терапии у пациентки резко поднялась температура тела до 39,5 °С, появились боли в животе, кашицеобразный стул до 3 раз в сутки с примесью крови. По cito выполнено УЗИ органов брюшной полости, выявлен инфильтрат по задней стенке нисходящих отделов ободочной кишки без жидкостного компонента. Больной назначена антибактериальная терапия метронидазолом ...
