Шизофрения и употребление психоактивных веществ: подходы к диагностике и выбору антипсихотической терапии

Употребление психостимуляторов амфетаминового/метамфетаминового ряда получило большую распространенность в популяции больных шизофренией. В статье представлен анализ патогенеза, особенностей клинической картины, сравнительной эффективности терапии различными антипсихотиками психозов, индуцированных употреблением психоактивных веществ (ПАВ) больными шизофренией. Получены данные о спектре когнитивных нарушений у больных шизофренией с употреблением ПАВ по сравнению с пациентами, страдающими шизофренией без употребления ПАВ в анамнезе. Полученные данные еще раз свидетельствуют о схожести нейробиологических механизмов шизофрении и последствий употребления ПАВ амфетаминового ряда. Остается недостаточно изученным вопрос, касающийся тактики терапии психических нарушений, индуцированных употреблением амфетамина/метамфетамина.

Введение

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, употребление амфетаминов является наиболее распространенным после каннабиоидов – более 35 млн человек регулярно употребляют амфетамины/метамфетамины. За последние десятилетия произошел значительный рост количества синтетических веществ данной группы, более того, они становятся наиболее доступными и популярными запрещенными веществами, получившими широкое распространение среди лиц молодого возраста. Широкую распространенность получило употребление психостимуляторов метамфетаминового ряда и в популяции больных шизофренией. Пациенты с шизофренией в 6,4 раз чаще имеют зависимость от психоактивных веществ (ПАВ), чем в общей популяции [11].

Среди психиатров наибольшее распространение получила теория «самолечения», предложенная E.J. Khantzian [7], заключающаяся в рассмотрении применения психостимуляторов больными шизофренией как попытки облегчить процессуальные симптомы. Другие исследователи считают, что больные шизофренией употребляют ПАВ с целью уменьшения негативных и аффективных проявлений заболевания, прежде всего апатии, ангедонии, депрессии [12]. Однако из клинической практики известно, что употребление ПАВ очень часто приводит к ухудшению психического состояния пациентов. В последнее время появляются работы, посвященные исследованиям взаимосвязи выраженности аффективных нарушений и употребления ПАВ среди больных шизофренией. При этом в большинстве случаев невозможно выяснить, являются ли проявления депрессии и тревоги вторичными или первичными по отношению к употреблению ПАВ.

В некоторых работах показано, что употребление алкоголя, каннабиоидов, кетамина, ЛСД и ПАВ может индуцировать проявление симптомов деперсонализации и дереализации [12].

У больных шизофренией, употребляющих психостимуляторы, чаще диагностируются аффективные и поведенческие нарушения, а обострения течения шизофрении связаны с возобновлением употребления ПАВ.

С биологической точки зрения употребление ПАВ больными шизофренией представляется парадоксальным: позитивные симптомы шизофрении, согласно дофаминовой теории, связаны с гиперпродукцией дофамина, а психостимуляторы как раз повышают выброс дофамина в ЦНС, причем в тех же структурах (лимбическая система, базальные ядра, префронтальная кора и т. д.), что и при развитии приступа шизофрении. Механизм действия амфетаминов связан прежде всего с высвобождением норадреналина, дофамина и серотонина из пресинаптических нервных окончаний, ингибицией обратного захвата норадреналина и дофамина.

Данный парадокс привносит некоторые сомнения в правильности гипотезы самолечения. В то же время открывается и альтернатива: пациенты, страдающие шизофренией, биологически уязвимы к дофаминовым эффектам психостимуляторов.

Действительно, согласно данным ряда авторов, амфетамин способен вызывать «сенсибилизацию» [2]. Сенсибилизация ассоциирована с усилением вызываемого ПАВ выброса дофамина в терминальных полях аксонов [8]. Усиленный выброс дофамина в ответ на прием амфетамина больными шизофренией был выявлен в нейровизуализационных исследованиях нескольких авторов [1], что еще раз обосновывает сходство патогенетических механизмов при развитии амфетаминовых психозов и шизофрении.

Установлено, что вследствие постепенного истощения дофаминовой системы при хроническом употреблении ПАВ метамфетамины служат причиной сокращения плотности рецепторов допамина в мезолимбической, мезокортикальной и нигростриальной областях головного мозга.

Хроническое употребление амфетаминов способствует образованию пролонгированного психоза. Трудность дифференциальной диагностики психотических расстройств при употреблении ПАВ и шизофрении может быть обусловлена определенной схожестью нарушений функционирования нейромедиаторных систем.

Длительное время продолжается дискуссия о возможной стратегии дифференцирования данных психотических состояний, однако четких клинических дифференциальных критериев не выявлено. На основании литературных данных, посвященных вышеуказанной проблеме, можно констатировать следующее:

Неосложненный амфетаминовый психоз редуцируется быстро, если прекращается употребление наркотика, за исключением пациентов, страдающих шизофренией, характеризуется персекуторными бредовыми идеями, слуховыми и зр...

М.В. Иванов, М.Ю. Шипилин, М.Г. Янушко