Синдром Шарпа: трудности диагностики

В практике современного врача встречается огромное количество схожих и перекрестных симп­томов и синдромов, составляющих клиническую картину заболевания, которые требуют тщательного дифференциально-диагностического подхода на пути верификации диагноза. В связи с этим особое место занимают диффузные заболевания соединительной ткани (ДЗСТ). Синдром Шарпа представляет собой смешанное заболевание соединительной ткани аутоиммунного генеза, характеризующееся наличием отдельных признаков системной красной волчанки (СКВ), ревматоидного артрита (РА), системной склеродермии (ССД) и дерматомиозита/полиомиозита в сочетании с высоким титром антител к ядерному рибонуклеопротеину U1-RNP. Прогноз «синдром Шарпа», как правило, благоприятный, и возможна полная клиническая ремиссия. Но ухудшению прогноза заболевания способствует наличие легочной гипертензии, поражения почек и тяжелого синдрома Рейно, что описано в нижепредставленном клиническом случае.

В практике современного врача встречается огромное количество схожих и перекрестных симптомов и синдромов, составляющих клиническую картину заболевания, которые требуют тщательного дифференциально-диагностического подхода на пути верификации диагноза. В связи с этим особое место занимают диффузные заболевания соединительной ткани (ДЗСТ). Но даже среди этой группы встречается заболевание, отличающееся разно­образием клинической картины, свойственной нескольким ревматологическим диагнозам.

Синдром Шарпа [синонимы: смешанное заболевание соединительной ткани (СЗСТ), недифференцированное заболевание соединительной ткани] представляет собой смешанное заболевание соединительной ткани аутоиммунного генеза, характеризующееся наличием отдельных признаков системной красной волчанки (СКВ), ревматоидного артрита (РА), системной склеродермии (ССД) и дерматомиозита/полиомиозита в сочетании с высоким титром антител к ядерному рибонуклеопротеину U1-RNP. Как самостоятельная нозологическая форма выделен Г. Шарпом и соавт. в 1972 г. Частота встречаемости составляет всего 2 на 100 000 человек. Преимущественно болеют люди старше 30 лет; соотношение случаев заболевания у женщин и мужчин от 9:1 до 16:1 [1].

ЭТИОЛОГИЯ, ДИАГНОСТИКА, ПРОГНОЗ

Сегодня основными этиологическими факторами возникновения синдрома Шарпа являются генетические механизмы, так как описаны случаи заболевания у близких родственников с одним HLA-фенотипом. Так, у 66% пациентов повышенный титр АТ RNP ассоциируется с HLA-DR4-фенотипом. Существуют предположения, что имеется мимикрия между 33 полипептидом U1-RNP и аналогичным компонентом в ретровирусах животных организмов. В основе патогенеза заболевания лежат иммунные нарушения, которые проявляются высоким титром U1-RNP (антинуклеарных антител, относящихся к IgG, крапчатого вида свечения при непрямой иммунофлюоресценции), снижение супрессорной функции Т-лимфоцитов за счет пенетрации U1-RNP-антител Th II типа посредством Fc-рецепторов, образование циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и снижение уровня компонентов комплемента [2].

Для синдрома Шарпа характерна полиморфная клиническая картина, включающая синдром Рейно, поражение кожи, суставов, мышц, легких, ЖКТ и реже поражения сердца, почек и ЦНС (табл. 1).

Необходимо отметить, что суставной синдром встречается в 3/4 случаев и проявляется артритом (проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых и лучезапястных суставов), сходным с ревматоидным, но без прогрессирующего поражения суставного хряща и эпифизов. Иногда наблюдаются аваскулярные некрозы головок бедренных костей вследствие поражения сосудистой стенки, остеолиз ногтевых фаланг, а также синдром Тибержа–Вейсенбаха (отложение в мягких тканях конечностей глыбок кальция). У 2/3 больных определяется кожный синдром, характеризующийся отечностью рук («сосискообразные пальцы») без индурации и атрофии в отличие от ССД. Очень редко наблюдаются изъявления и в своем исходе гангрена кончиков пальцев. Высыпания в области скул имеют вид эритематозной сыпи, как при СКВ, но без дальнейшего рубцевания. Зачастую у больных с синдромом Шарпа можно наблюдать одни из основных симптомов дерматомиозита – «лиловые очки» (периорбитальный отек с фиолетовым оттенком) и эритематозные пятна над суставами рук. У 70% пациентов диагностируется поражение пищевода в виде дисфункций, редко вызывающих жалоб. В основном это снижение амплитуды перистальтики и давления сфинктера, что приводит к рефлюкс-эзофагиту со всеми своими отдаленными последствиями. Крайне редко в патологический процесс вовлекаются другие отделы ЖКТ. Одним из самых грозных, но редких осложнений СЗСТ является поражение легких в виде интерстициального пневмонита, экссудативного плеврита. Наблюдаемая инфильтрация пораженных тканей лимфоцитами и плазматическими клетками, осуществляемая в среднем и внутреннем слоях крупных сосудов, приводит к местным пролиферативным реакциям и развитию одного из самых тяжелых осложнений данного заболевания – легочной гипертензии [2, 3]. Данные осложнения приводят к значительному снижению показателей функции внешнего дыхания (ФВД) и качества жизни. Поражение сердца – еще более редкое проявление синдрома Шарпа, чем поражение легких. Проявляется экссудативным перикардитом, миокардитом, пролапсом митрального клапана и аортальной недостаточностью. Клиническая картина поражения почек при синдроме Шарпа обусловлена тем, что депозиты комплемента и IgG и IgM обнаруживаются в дермоэпителиальном стыке, в стенках сосудов мышц и ...

А.Г. Варданян, В.Н. Соболева, Н.А. Волов, Ю.М. Машукова, Е.О. Бездольнова, В.П. Рымберг, Э.С. Рамазанова, А.Х. Назарян, И.Г. Гордеев