Фарматека №12 (89) / 2004
Синдром поликистозных яичников: международный диагностический консенсус и современная идеология терапии
Обсуждается заключительный документ международного симпозиума по проблемам диагностики синдрома поликистозных яичников - СПКЯ (Роттерндамский консенсус), в котором впервые была заявлена как патофизиологическая, так и клиническая роль инсулинорезистентности при этом заболевании. Приводятся современные критерии выявления СПКЯ. Отмечается, что за счет внедрения в алгоритм обследования пациенток с гиперандрогенным бесплодием метода УЗИ малого таза и изъятия из этого арсенала ряда неинформативных гормональных параметров диагностика этого синдрома стала менее инвазивной, более доступной, дешевой и точной. Рассматриваются современные подходы к лечению СПКЯ, включающие базовую и ситуационную терапию. Подчеркивается, что наиболее значимым следствием открытия роли инсулинорезистентности в формировании СПКЯ стала новая терапевтическая технология с применением лекарственных препаратов, повышающих чувствительность инсулиновых рецепторов, в первую очередь метформина (Сиофор®). Приводятся данные, свидетельствующие о том, что у больных СПКЯ терапия метформином существенно повышает эффективность индукторов овуляции из группы антиэстрогенов. Это позволило разработать программу мероприятий по лечению обусловленного СПКЯ бесплодия кломифена цитратом и Сиофором®, которые назначают на фоне проводимой параллельно неспецифической профилактики внутриутробных аномалий развития.
Введение
В 2005 г. исполнится 70 лет с момента первой зарубежной публикации о патологии, которая впоследствии получила название “синдрома Штейна–Левенталя”, по фамилиям авторов – чикагских гинекологов [14]. За это время эпонимическое обозначение синдрома сменилось на клинико-патогенетическое – синдром поликистозных яичников (СПКЯ). При этом данное эндокринное заболевание (Е 28.2 по МКБ-Х) переместилось из разряда редкой патологии в категорию чрезвычайно распространенных и поэтому социально-значимых болезней. Так, к концу ХХ века в крупных независимых исследованиях, выполненных в разных странах, были получены достаточно однородные эпидемиологические данные, указывающие на широкую распространенность СПКЯ среди женщин фертильного возраста – порядка 5 (3–10) % в популяции. Более того, на смену ранее бытовавшему клиническому пониманию этого состояния как частой патологии исключительно репродуктивного плана к началу третьего тысячелетия пришло новое осмысление СПКЯ как глобальной проблемы соматического здоровья – эндокринно-метаболического статуса, сердечно-сосудистого и онкологического риска.
Вместе с тем за 70 лет обозначились существенные различия в клиническом, диагностическом и классификационном толковании СПКЯ среди представителей разных специальностей, научных течений и школ, регионов мира. По этой же причине подходы к лечению одной и той же пациентки, предпринимавшиеся при ее визитах к разным врачам, могли принципиально отличаться, что снижало результативность назначаемой терапии и затрудняло оценку ее истинной эффективности. Единственная (до недавнего времени) согласованная попытка сближения точек зрения на диагностику СПКЯ была предпринята в 1990 г. на Международной конференции US NIH (Национальный Институт Здоровья; г. Бетесда, США) [15]. Скорее на основании практического опыта экспертов, чем на доказательной базе контролируемых клинических испытаний, которые в то время не пользовались особой популярностью, были утверждены следующие диагностические критерии СПКЯ: клинические или биохимические признаки гиперандрогении и хроническая ановуляция при исключении сходных состояний (табл. 1).
Благодаря новым достижениям в изучении патогенеза СПКЯ и совершенствованию диагностических технологий за прошедшие после конференции годы назрела необходимость жесткой ревизии дефиниции синдрома, критериев постановки данного диагноза, а также уточнения роли и места выявления инсулинорезистентности в практике обследования каждой пациентки с проявлениями гиперандрогении и менструальной дисфункции [8]. Основой неизбежного пересмотра диагностических критериев СПКЯ стало общее признание того факта, что в реальности этот синдром включает намного более широкий спектр жалоб, симптомов и лабораторно-инструментальных признаков овариальной дисфункции, чем казалось раньше [9].
Консенсус о критериях диагноза СПКЯ (пересмотр 2003 г.)
Указанная проблема была вынесена на рассмотрение специального международного симпозиума объединенной рабочей группы ESHRE/ASRM (Европейского Общества репродукции и эмбриологии человека и Американского Общества репродуктивной медицины) [13]. Симпозиум состоялся 1–3 мая 2003 г. в Роттердаме (Нидерланды) под председательством B.C. Tarlatzis (Греция) и B.C. Fauser (Нидерланды). В нем приняли участие 27 ведущих экспертов из 12 стран четырех континентов.
Как и ранее, в заключительном документе Роттердамского консенсуса, было закреплено положение, что СПКЯ остается диагнозом, требующим исключения других известных нарушений, которые проявляются универсальными клиническими признаками гиперандрогении, а поэтому могут имитировать и протекать “под маской” СПКЯ. При этом СПКЯ был охарактеризован как синдром овариальной дисфункции (нерегулярные месячные, стойкая ановуляция, бесплодие), к специфическим проявлениям которой относятся не только гиперандрогения, но и “поликистозная” морфология яичников (табл. 1). Таким образом, впервые была достигнута договоренность о необходимости придания ультразвуковой оценке размеров и структуры ткани яичников статуса равноправного диагностического критерия.
Согласно Консенсусу, наличие хотя бы двух из трех утвержденных критериев позволяет после исключения иных состояний верифицировать диагноз СПКЯ. Таким образом, с одной стороны, в плане обследования СПКЯ остается синдромом (комплексом симптомов), идентификация которого невозможна и недопустима на основании изолированного наличия одного диагностического критерия. С другой стороны, простой анализ попарного сочетания современных критериев позволяет сделать принципиальный вывод о необходимости расширенного толкования термина СПКЯ. Это связано с дополнительным включением в его дефиницию новых клинических форм, а это означает, что в отсутствие другой гиперандрогенной патологии диагноз СПКЯ допустимо ставить не только при классическом течении (триада признаков), но и при наличии одного из трех неполных (н...
!-->
