Синдром раздраженного кишечника: как не допустить ошибок?

Несмотря на высокую распространенность синдрома раздраженного кишечника (СРК) в популяции, стратегии управления заболеванием нельзя признать удовлетворительными. В связи с отсутствием четких представлений о патогенезе СРК и индивидуализированных схем терапии лечение больных в большинстве случаев сводится к назначению симптоматической терапии, поэтому в большинстве случаев достичь стойкой клинической ремиссии не удается. Причиной низкой эффективности существующих подходов к курации больных могут быть также тактические ошибки, допущенные на этапе постановки диагноза СРК. В статье представлены наиболее типичные трудности, с которыми сталкиваются российские врачи-интернисты в своей клинической практике при ведении пациентов с СРК.

Введение

Распространенность синдрома раздраженного кишечника (СРК) в большинстве стран мира в среднем составляет 10–20%, что делает его одним из самых частых диагнозов в структуре заболеваний гастроэнтерологического профиля среди лиц трудоспособного возраста [1, 2]. Несмотря на то что СРК не повышает риска развития колоректального рака или воспалительных заболеваний кишечника, он служит причиной значимого снижения качества жизни и трудового потенциала пациентов [3].

Клинические проявления СРК, согласно Римским критериям функциональных расстройств, включают абдоминальную боль и связанные с ней изменения в привычной деятельности кишечника и/или формы кала [1, 2]. При этом абдоминальная боль является ключевым симптомом при СРК, тогда как нарушение кишечной моторики может варьироваться в широких пределах: часть больных страдают преимущественно диареей (СРК-Д), у некоторых преобладают запоры (СРК-З), а у половины наблюдается чередование диареи и запоров (СРК-М) [1–6].

Очевидно, что СРК – довольно гетерогенное заболевание, которое имеет множество причин и требует индивидуального подхода к управлению симптомами [3]. С учетом отсутствия четких представлений о патогенезе СРК в настоящее время лечение больных в большинстве случаев сводится к симптоматической терапии, поэтому достичь длительной ремиссии заболевания удается лишь в 10% случаев [1, 2]. Наряду с отсутствием индивидуализированных и персонифицированных алгоритмов ведения больных причиной низкой эффективности лечения могут также быть ошибки, допущенные на этапе постановки диагноза СРК.

В 2017 г. экспертами Европейской ассоциации гастроэнтерологов типичные трудности на этапе постановки диагноза СРК и при курации пациентов были внесены в проект значимых ошибок клинической практики, что подчеркивает обеспокоенность международного научного сообщества текущим состоянием проблемы.

Безусловно, тактические ошибки ведения больных СРК имеют и некоторые национальные особенности, определяемые уровнем социально-экономического развития страны и возможностями региональной системы здравоохранения. В данной статье представлены наиболее типичные трудности, с которыми сталкиваются российские врачи-интернисты в своей клинической практике.

Трудности реальной клинической практики

1. Недостаточная информированность пациента о высокой вероятности наличия у него СРК до начала обследования

Наличие клинических симптомов, соответствующих диагностическим критериям СРК, в отсутствие каких-либо признаков тревоги связано с очень высокой вероятностью того, что результаты проведенных лабораторных и инструментальных методов исследования будут соответствовать норме [2]. Это важно объяснить пациенту до начала обследования. В этом случае после получения результатов анализов без существенных изменений правильность диагноза для него будет очевидной. Напротив, если пациент не был проинформирован о том, какой предварительный диагноз ему выставляется и в чем заключается суть функциональной патологии, то отсутствие изменений в анализах будет воспринято им как неполноценное обследование или неверно выбранный диагностический метод. Кроме того, нередко это приводит к потере авторитета врача в глазах больного, что связано с повторными визитами к другим специалистам, назначением дополнительных лабораторно-инструментальных методов исследования. Частые обращения за медицинской помощью, многократное прохождение обследования – характерная черта анамнеза заболевания многих пациентов с СРК [1–3].

2. Выполнение необоснованных диагностических лапароскопических вмешательств

Показано, что у пациенток с СРК повышен риск выполнения различных гинекологических процедур, в том числе диагностической лапароскопии [7, 8]. Это связано с тем, что абдоминальная боль при СРК, локализующаяся в нижних отделах живота, чаще всего рассматривается как проявление какого-то гинекологического заболевания. В связи с этим крайне важно при определении причины абдоминальной боли в нижней части живота у женщин уделять особое внимание характеристике боли, особенно ее связи с дефекацией, изменениями привычной деятельности кишечника и/или формы кала [1, 2]. Кроме того, в пользу диагноза СРК свидетельствует масса сопутствующих соматических жалоб, не связанных с патологией кишечника, например ощущение кома в горле, чувство нехватки воздуха, мигрень, фибромиалгия, диспареуния, учащенное мочеиспускание [9, 10]. Необходимо также отметить, что лапароскопия нередко сопровождается формированием спаек, что еще больше затрудняет постановку диагноза СРК и управление симптомами заболевания.

3. Выполнение холецистэктомии при боли в правом верхнем квадранте живота у пациента без желчнокаменной болезни

Абдоминальная боль при СРК, как правило, носит диффузный характер, но в некоторых случаях пациенты указывают на четкую локализацию боли в правом верхнем квадранте живота, что может быть ошибочно принято за типичную билиарную боль на фоне патологии желчевыводящей системы [1, 4]. Важно помн...

О.В. Гаус, М.А. Ливзан, М.Ф. Осипенко