Скелетно-мышечные боли в спине: диагностический алгоритм, подходы к терапии

Боль в нижней части спины (БНЧС) – это скелетно-мышечные боли, которые обусловлены поражением элементов скелетно-мышечной системы – суставов позвоночника (фасеточных суставов), скелетных мышц спины, сухожилий, связок, межпозвоночных дисков. Диагноз «скелетно-мышечная БНЧС» основывается на жалобах, данных анамнеза, соматического и краткого неврологического обследования пациента. К препаратам первой линии в лечении БНЧС относятся нестероидные противовоспалительные препараты. При наличии мышечного спазма с формированием миофасциального болевого синдрома целесообразно назначение центральных миорелаксантов, действие которых направлено на устранение болезненного спазма мышц. С целью коррекции чувствительных нарушений и профилактики хронизации боли дополнительно назначают инъекции витаминов группы В. В составе комплексной терапии БНЧС также назначают инъекции хондроитина сульфата.

Введение

Боли в нижней части спины (БНЧС, код по МКБ-19 М.54.5 – «Боль внизу спины») это наиболее частые скелетно-мышечные боли, включая мышцы спины, их сухожилия и связки, фасеточные суставы, крестцово-подвздошные сочленения (КПС), межпозвонковый диск. В клинических рекомендациях «Скелетно-мышечные (неспецифические) боли в нижней части спины», одобренных Минздравом России в 2023 г., даны следующие определения [1]: боль в нижней части спины (БНЧС — боль внизу спины, поясничная боль, люмбалгия, вертеброгенная боль внизу спины) – боль, локализующаяся между двенадцатой парой ребер и ягодичными складками; Скелетно-мышечная (неспецифическая) БНЧС обусловлена поражением элементов скелетно-мышечной системы и не связана с радикулопатией, поясничным стенозом или специфическими причинами (перелом позвоночника, инфекционные, системные воспалительные, онкологические заболевания). Для оценки тяжести состояния и эффективности лечения у пациентов с БНЧС рекомендуется использовать 10-балльную визуально-аналоговую шкалу (ВАШ), согласно которой выраженность боли >4 баллов расценивают как выраженную, <4 баллов – как легкую.

Фасеточный синдром (ФС) (код по МКБ-10 M47 «Спондилез, включающий в т.ч. дегенерацию фасеточных суставов»). Наиболее распространенным заболеванием фасеточных суставов является остеоартрит (ОА). Дегенерация фасеточных суставов может развиться уже в возрасте 15 лет, почти у 2/3 людей наблюдается некоторая степень дегенерации до достижения ими 30-летнего возраста, и у всех она проявляется до достижения ими 60-летнего возраста [2]. Наиболее часто поражаемый фасеточный сустав – L4-L5, за ним следуют L3-L4 и L5-S1 [3]. ФС – это симптомокомплекс, при котором источником БНЧС являются ОА фасеточных (дугоотросчатых) суставов [4].

Миофасциальный болевой синдром (МФБС) (код по МКБ-10 М79.1 «миалгия») представляет собой болевой синдром в мягких тканях с локальной и отраженной скелетно-мышечной болью, возникающей в триггерных точках (ТТ) [5]. Миофасциальная боль является распространенной причиной острой и хронической боли, и она может возникать независимо от других причин, вызывающих боль. МФБС характеризуется наличием активных или латентных ТТ, которые представляют собой локализованные болезненные участки скелетных мышц [5].

Диагностика

В качестве наиболее частых анатомических источников скелетно-мышечной БНЧС выделяют: межпозвоночный диск, фасеточные суставы, крестцово-подвздошные суставы, мышцы спины и связки [6]. Диагноз «скелетно-мышечная БНЧС» основывается на жалобах пациента, данных анамнеза, соматического и краткого неврологического обследования. Для выявления источника неспецифической БНЧС проводится оценка: внешнего вида (физиологические изгибы, сколиоз, напряжение мышц), объема движений в поясничном отделе позвоночника (сгибание, разгибание, наклоны в сторону), взаимосвязи движений с болью, а также проводится пальпация проекций остистых отростков, фасеточного сустава, КПС [3]. Информативность различных методов исследования (рентгенография поясничного и крестцового отделов позвоночника, КТ позвоночника (один отдел), МРТ позвоночника (один отдел)) не доказана в отношении диагностики поражений фасеточных суставов, КПС, мышц и связок поясничного отдела позвоночника [7]. Пациенты, у которых по результатам визуализации был диагностирован ОА фасеточных суставов, могут и не испытывать боли [3]. Обязательное условие диагностики того или иного варианта вертеброневрологической патологии – соответствие клинических и параклинических данных [8].

Клиническая характеристика боли в нижней части спины

Для неспецифической (скелетно-мышечной) поясничной боли характерно появление ее после физической нагрузки, неловкого движения или длительного пребывания в неудобном положении. Обычно боль носит ноющий характер различной интенсивности, усиливается при движении в поясничном отделе позвоночника, определенных позах, ходьбе, ослабевает в покое. Как правило, боль не распространяется на живот, промежность, половые органы. При неврологическом обследовании отсутствуют признаки радикулопатии и других неврологических заболеваний (парезы, расстройства чувствительности, утрата рефлексов, тазовые нарушения и др.). В большинстве случаев острая неспецифическая (скелетно-мышечная) поясничная боль имеет благоприятный прогноз, ее интенсивность существенно уменьшается в течение 1—3 недель, в 90% случаев полностью регрессирует в течение 6 недель. Пациентам молодого (18–44 года) и среднего возраста (44–60 лет), у которых нет признаков опасного заболевания («красных флажков») и имеется типичная клиническая картина неспецифической (скелетно-мышечной) поясничной боли, не требуются дополнительные методы обследования [6].

Около 20% случаев БНЧС связаны с ОА межпозвонковых (фасеточных) ил...

4>

Шавловская О.А.