Кардиология №2 / 2012
Скорость распространения пульсовой волны и риск развития фатальных исходов у больных с артериальной гипертензией, перенесших обострение ишемической болезни сердца
ФГБУ Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента Российской Федерации, 121359, Москва, ул. Маршала Тимошенко, 21; Городская больница №17, Москва
Для оценки риска неблагоприятного исхода у больных, перенесших обострение ишемической болезни сердца (ИБС), существует множество стратификационных шкал. Ни одна из них не является универсальной. Артериальная гипертензия (АГ) включена в ряд шкал для оценки степени риска развития неблагоприятного исхода у больных после острого коронарного синдрома, однако особенности течения самой АГ и ее влияние на течение ИБС после обострения ранее не изучались. Нами изучена целесообразность определения скорости пульсовой волны (СПВ) для оценки степени риска развития фатальных неблагоприятных исходов у больных с АГ после эпизода обострения ИБС. Обследованы 326 больных, включенных в исследование на 10-й день после обострения ИБС, в клинически стабильном состоянии. В результате 2 летнего наблюдения выявлено, что повышенная СПВ на сегменте сонная — бедренная артерии ассоциируется с наиболее неблагоприятными (фатальными) исходами у больных с АГ после эпизода обострения ИБС.
Изучение факторов риска неблагоприятного исхода у больных, перенесших обострение ишемической болезни сердца (ИБС), — важная клиническая задача. Известно, что большое значение для развития различных сердечно-сосудистых осложнений, в том числе после обострения ИБС, имеет артериальная гипертензия (АГ), один из основных классических факторов риска атеросклероза.
Результаты многочисленных исследований показали целесообразность исследования скорости распространения пульсовой волны (СПВ) и толщины комплекса интима—медиа (ТИМ) сонных артерий (СА) для оценки риска у больных с АГ, субклиническим атеросклерозом, а также стабильным течением ИБС. Согласно Рекомендациям по диагностике и лечению артериальной гипертензии, факторами риска являются СПВ более 12 м/с на сегменте сонная артерия — бедренная артерия и ТИМ СА более 0,9 мм либо наличие атеросклеротической бляшки [1—3].
По данным российских и зарубежных регистров, АГ регистрируется у большинства больных с острым коронарным синдромом (ОКС) [4—8] и является скорее правилом, чем исключением. АГ часто существует у больного еще до развития ОКС, в то же время может носить вторичный характер, например, вследствие поражения органов-мишеней при осложненном гипертоническом кризе,
приема симпатомиметических препаратов, а также активации симпатико-адреналовой системы при выраженном болевом синдроме, переживаемом больным стрессе.
АГ может быть предиктором неблагоприятного прогноза у больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильную стенокардию (НС), вследствие чего входит в некоторые схемы стратификации риска после перенесенного ОКС как неблагоприятный прогностический фактор (шкалы риска GRACE и др.). Кроме того, повышенное артериальное давление у больного с ОКС является серьезным фактором риска развития кровотечения любой локализации, что было убедительно показано в регистре ОКС CRUSADE [9]. Тем не менее особенности влияния АГ на течение ИБС после эпизодов его обострения до конца неясны, что обусловливает необходимость поиска новых методов исследования, позволяющих оценить прогноз у таких больных.
Целью настоящей работы были оценка целесообразности использования методов оценки жесткости артерий с помощью измерения СПВ, а также измерение ТИМ для оценки риска развития неблагоприятных исходов у больных АГ, перенесших обострение ИБС.
Материал и методы
В исследование включены 326 больных, перенесших обострение ИБС, из них 268 (82,2%) страдали АГ и у 58 (17,8%) АГ отсутствовала.
Данная работа является частью многоцентрового проспективного исследования по изучению риска
развития неблагоприятных исходов у больных, перенесших ОКС. В исследовании приняли участие боль-
ные из 16 центров 7 городов России (Москва, Санкт-Петербург, Ставрополь, Ростов-на-Дону, Пермь, Казань, Челябинск). В исследование включены больные, наблюдавшиеся в Городской клинической больнице № 51 и Городской больнице № 17 Москвы.
Отбор больных в исследование осуществляли в два этапа. На первом этапе были отобраны все больные, поступившие в стационар с подозрением на развитие ИМ или НС. В случае подтверждения диагноза ОКС главным критерием отбора на втором этапе было выживание и стабильное состояние больного (отсутствие признаков повторной ишемии) на 10-е сутки от момента развития ИМ или НС.
Больных, у которых в результате не сформировался ИМ с зубцом Q, должны были госпитализировать не позднее 72 ч от начала заболевания; в случае формирования ИМ с зубцом Q этот срок не должен был превышать 10 сут.
Поскольку основной целью исследования была оценка риска повторного обострения ИБС, то в исследование не включали больных, умерших в течение 10 дней от развития обострения ИБС. Если же в первые 10 дней обострения у больного развивался рецидив коронарного события, то включение откладывали еще на 10 дней до стабилизации состояния.
У всех больных при включении проводили сбор анамнеза по утвержденному протоколу, регистрацию электрокардиограммы (ЭКГ) в 12 отведениях и сбор образцов крови. На 10—12-е сутки выполняли повторную регистрацию ЭКГ, трансторакальную эхокардиографию (ЭхоКГ), 131 больному проведена оценка ТИМ СА, у 95 больных проведена оценка жесткости артерий посредством измерения СПВ.
ТИМ оценивали на экстракраниальном участке внутренних СА с обеих сторон на ультразвуковом аппарате ACUSON-128. СА лоцировали в перпендикулярной сосудистой стенке плоскости. Измерения проводили в противоположной от датчика стенке артерии, в участке стенки сосуда, в котором отсутствовала атеросклеротическая бляшка, в конце диастолы, при синхронной регистрации
ЭКГ. ТИМ определяли как расстояние между обращенным внутрь сосуда краем первой эхопозитивной линии и ближайшим к нему краем второй эхопозитивной линии. Измерение проводили в трех сегментах правой и левой СА: на протяжении 1,5 см дистального отдела общей СА, в зоне бифуркации общей СА и на протяжении 1 см проксимального сегмента внутренней СА. При анализе учитывали максимальные значения ТИМ в каждом сегменте. Нормальной считается ТИМ менее 1,1 мм....
