Скрининг, диагностика и лечение ранних нарушений углеводного обмена

Обоснование. Сахарный диабет 2 типа (СД2) является одним из самых распространенных и тяжелых заболеваний современности, приводящим не только к инвалидизации, но и к преждевременной смерти больных. В 2021 г. умерли 6,7 млн человек с СД [1]. Одной из причин высокой смертности является позднее выявление СД2 и его осложнений, которые начинают развиваться уже на стадии предабета. Активный скрининг, своевременное выявление и лечение любых нарушений углеводного обмена на самых ранних стадиях позволят замедлять темпы конверсии предиабета в СД2, а также своевременно диагностировать и лечить осложнения гипергликемии.
Цель исследования: оптимизировать алгоритм селективного скрининга, диагностики и лечения ранних стадий нарушений углеводного обмена среди лиц с факторами риска развития СД2 и оценить эффективность медикаментозной коррекции предиабета.
Методы. Для оценки углеводного обмена на этапе скрининга исследовали глюкозу венозной плазмы натощак (ГВПН), а для дальнейшей диагностики проводили двухчасовую методику перорального теста толерантности к глюкозе (ПТТГ) с 75 г безводной глюкозы. Концентрацию глюкозы плазмы определяли в лаборатории Тамбовской центральной районной больницы на цифровом фотоэлектрокалориметре «АPEL AP-101» и биохимическом автоматическом анализаторе СА – 270 «Furuno». Забор крови осуществлялся в пробирки с ингибитором гликолиза (фторид натрия), кодируемые крышкой серого цвета. Подготовку проб крови проводили по единой преаналитической методике (Международная организация стандартизации ISO, 2000).
Результаты. Сплошной скрининг нарушений углеводного обмена с соблюдением всех правил преаналитической подготовки образцов крови реализован среди 1136 условно здоровых лиц. Последующая диагностика состояния углеводного обмена потребовалась 531 (46,7%) из 1136 обследованных, после которой у 210 (39,5%) из 531 подтвердились различные категории дисгликемии. Подтверждена необходимость обязательной диагностики состояния углеводного обмена у лиц с уровнем глюкозы венозной плазмы натощак ≥5,6≤6,0 ммоль/л и наличием метаболического синдрома и/или факторов риска СД2. Раннее назначение медикаментозной профилактики СД2 в сочетании с изменением образа жизни для нормализации гликемии у лиц с предиабетом доказало свою безопасность и эффективность в активный трехлетний период наблюдения. Последующий регулярный прием метформина в суточной дозе 500 мг в течение 10 лет у 83,3% пациентов предупредил развитие любых нарушений углеводного обмена, включая СД2.
Заключение. Соблюдение правил преаналитической подготовки образцов крови требуется как при проведении скрининга нарушений углеводного обмена, так и при их последующей диагностике. Соблюдение рекомендаций Международной федерации диабета (IDF) о расширении показаний к диагностическому ПТТГ способствует раннему выявлению различных нарушений углеводного обмена. Метформин можно считать основным препаратом выбора в качестве средства медикаментозной профилактики СД2 на стадии предиабета, безопасность и эффективность применения которого продемонстрированы результатами отдаленного периода наблюдения.

Введение

Исследования распространенности различных категорий нарушений углеводного обмена (НУО) среди населения доказывают, что реальная заболеваемость сахарным диабетом 2 типа (СД2) и предиабетом: нарушенная гликемия натощак (НГН) и нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ), как минимум в 2 раза выше зарегистрированной [2]. Следовательно, минимум у половины больных СД2 заболевание не диагностировано и они не получают необходимого лечения, а минимум половина лиц с недиагностированным предиабетом упускают шанс замедлить темпы его конверсии в СД2 или предотвратить его развитие.

Ранняя диагностика любых нарушений углеводного обмена является важнейшей задачей здравоохранения. Лечение СД2, выявленного на ранних стадиях, позволяет не только эффективно достигать целевых значений гликемии, но и предупреждать или замедлять развитие его осложнений. Комплексная терапия предиабета замедляет его конверсию в СД2, а скрининг осложнений на самых ранних стадиях НУО с последующими регулярным мониторингом и своевременным лечением снижает скорость их прогрессирования.

СД2 и предиабет обычно протекают бессимптомно, поэтому для их своевременной диагностики необходим скрининг – определение глюкозы венозной плазмы натощак (ГВПН). Содержание глюкозы именно в венозной плазме наиболее точно отражает истинную гликемию, т.е. максимально соответствующую реальной. При таком исследовании риск искусственного занижения результата вследствие гликолиза форменными элементами крови снижается. По результатам скрининга принимается решение о необходимости дальнейшей диагностики состояния углеводного обмена (ПТТГ с 75 г глюкозы или повторное исследование ГВПН) с целью подтверждения или исключения наличия той или иной категории гипергликемии.

При всей простоте и рутинности исследования состояния углеводного обмена у половины лиц с гипергликемией и переходной гликемией имеющиеся нарушения остаются невыявленными. Одна из причин подобного явления с большой долей вероятности кроется в качестве преаналитической подготовки образца крови, от которого в дальнейшем зависит точность измерения гликемии. Подготовка взятой крови на исследование содержания глюкозы предусматривает использование ингибиторов гликолиза, помещение пробирки с кровью в лед, центрифугирование и отделение плазмы от форменных элементов не позднее 30 минут после забора крови [3]. При задержке проведения анализа уровень глюкозы в крови вследствие непрерывного гликолиза ежечасно снижается, при этом тем быстрее, чем выше исходная гликемия. Так, за 3 часа в образцах цельной венозной крови с исходным уровнем глюкозы более 6,0 ммоль/л уровень глюкозы снизился на 33,6%, а менее 6,0 ммоль/л – на 19,6% [4].

В случае несоблюдения правил преаналитической подготовки образца крови в процессе скрининга у многих обследованных ГВПН оказывается ниже 6,1 ммоль/л, в связи с чем дальнейшая диагностика им не проводится. Таким образом, часть больных, прошедших скрининг, «ускользают» от необходимого обследования.

Другая причина «ускользания» лиц, прошедших скрининг и нуждающихся в обязательной дальнейшей диагностике состояния углеводного обмена, с нашей точки зрения, заключается в следующем. С 2003 г. Американская диабетическая ассоциация, оценив значимую частоту нарушений углеводного обмена среди лиц, у которых ГВПН превышает 5,5 ммоль/л, рекомендует в обязательном порядке проводить ПТТГ с 75 г глюкозы всем, у кого при скрининге ГВПН ≥5,6 ммоль/л [5]. Несмотря на то что критерии Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) остались с 1999 г. неизменными, эксперты Международной федерации диабета (IDF) в 2006 г. рекомендовали в обязательном порядке проводить ПТТГ с 75 г глюкозы всем лицам с метаболическим синдромом (МС), у которых при скрининге уровень ГВПН ≥5,6 ммоль/л [6]. По нашему мнению, этой рекомендации IDF после проведенного скрининга не всегда уделяется должное внимание.

Согласно российским алгоритмам, в настоящее время выделено три группы, в которых проводится скрининг нарушений углеводного обмена: 1) любой взрослый с индексом массы тела >25 кг/м2+один из факторов риска (ФР); 2) любой взрослый с высоким риском при проведении анкетирования (результат опросника FINDRISC ≥12 баллов) и 3) лица >45 лет с нормальной массой тела в отсутствие ФР [7]. На наш взгляд, в выделении критериев отбора пациентов для скрининга во всех трех группах отсутствует внимание на пациентов с МС.

Для уточнения причин, препятствовавших ранней диагностике любых нарушений углеводного обмена, мы провели повторный скрининг НУО с соблюдением всех правил преаналитической подготовки образцов крови у 1136 человек, недавно (менее 6 месяцев) прошедших профилактический медицинский осмотр (ПМО) и считавшихся условно здоровыми [8].

Цель исследования: оптимизировать алгоритм селективного скрининга, диагностики и лечения ранних стадий нарушений углеводного обмена среди лиц с ФР развития СД2 и оценить эффективность медикаментозной коррекции предиабета.

Методы

В скрининге приняли участие 1136 человек в возра...

Демидова И.Ю., Боева В.В.