Терапия №2 / 2021
Случай консервативного лечения инфекционного эндокардита у пациентки старческого возраста
1) ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва;
2) ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ, г. Москва
Аннотация. В статье представлено клиническое наблюдение за течением инфекционного эндокардита у пациентки старческого возраста. Диагноз был установлен на основании анамнеза, клинической картины и лабораторно-инструментальных данных. У больных пожилого и старческого возраста с преморбидным фоном в случае гипертермии инфекционный эндокардит необходимо включать в круг дифференциально-диагностического поиска.
Инфекционный эндокардит (ИЭ) – тяжелое воспалительное заболевание эндокарда, преимущественно с поражением клапанов сердца. Реже наблюдаются поражения других участков: дефекты перегородок, хорды, стенки предсердий или желудочков. Летальность при ИЭ остается на высоком уровне – в среднем 24–30%, при этом у лиц пожилого возраста она составляет более 40%.
В большинстве случаев причиной ИЭ у взрослых являются Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus, Streptococcus bovis, Enterococci; редко возбудителями выступают бактерии из группы HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella и Kingella) (3%). Инфицирование нативных клапанов эпидермальным стафилококком, кишечными палочками и грибами встречается крайне редко.
В патогенезе ИЭ играют роль несколько факторов. Прежде всего это инфекционный агент (микроорганизм) и измененный эндотелий клапана, важную роль играют иммунитет и адаптация. Возникновению ИЭ могут способствовать различные эндогенные и экзогенные факторы, изменяющие реактивность организма, восприимчивость и устойчивость к инфекции (операции, беременность, аборт, роды, резкое изменение условий труда и быта, переутомление, перенесенные болезни и т.д.).
Первый этап в развитии ИЭ – прикрепление бактерий к поврежденной поверхности эндокарда клапана. Бактерии начинают активно делиться, их присутствие стимулирует процесс тромбообразования, при этом колонии бактерий чередуются со слоями фибрина. Таким образом, появляются вегетации, которые достаточно быстро увеличиваются в размерах. Вегетации размерами более 1 см становятся значительно подвижными и могут приводить к тромбоэмболиям в различных участках артериального кровотока (при эндокардите левых камер сердца). Наиболее часто это сосуды головного мозга, почки, селезенка, артерии конечностей.
В месте прикрепления вегетаций воспалительная реакция может быть выражена вплоть до образования абсцесса и полного разрушения створки клапана. Вегетации чаще всего располагаются в местах с наиболее высоким давлением: это предсердная поверхность створок митрального клапана и желудочковая поверхность.
Европейское общество кардиологов (ESC) сформировало модифицированные критерии Duke (2015) для верификации ИЭ, в которые включены новые методы визуализации, позволяющие подробно изучить поражение эндокарда.
I. Большие критерии
1. Положительная культура крови:
а) типичные для ИЭ микроорганизмы, выявленные из двух отдельно взятых культур крови: Streptococcus viridans, Streptococcus gallolyticus (Streptococcus bovis), бактерии группы HACEK, Staphylococcus aureus или внебольничные энтерококки при отсутствии первичного очага, ИЛИ
б) типичные для ИЭ микроорганизмы, выделенные из положительной культуры крови:
- в ≥2 образцах крови, взятых с интервалом >12 ч, ИЛИ
- в трех образцах или в большинстве из ≥4 образцов крови, взятых с интервалом не менее 1 ч между первой и последней пробами, ИЛИ
в) однократно положительный посев крови на Coxiella burnetii или титр IgG >1:800 в 1-й фазе.
2. Методы визуализации ИЭ:
а) эхокардиографические признаки, характерные для ИЭ: вегетации, абсцесс, псевдоаневризма, интракардиальная фистула, перфорация клапана или аневризма, новая частичная несостоятельность протезированного клапана;
б) патологическая активность в месте имплантации протезированного клапана, обнаруженная при помощи позитронно-эмиссионной томографии/компьютерной томографии (КТ) с 18F-фтордезоксиглюкозой (при условии имплантации клапана более 3 мес назад) или однофотонной эмиссионной томографии/КТ с мечеными лейкоцитами;
в) околоклапанные поражения по данным КТ сердца.
II. Малые критерии
1. Наличие предрасполагающих факторов, таких как патология сердечно-сосудистой системы или внутривенное введение наркотиков.
2. Лихорадка (температура тела >38 °С).
3. Сосудистые феномены (в том числе установленные только при помощи методов визуализации): большие артериальные эмболы, септический инфаркт легкого, инфекционные (грибковые) аневризмы, внутричерепное кровоизлияние, субконъюнктивальные кровоизлияния, пятна ...
