Смертность среди реципиентов почечного трансплантата с SARS-CoV-2: систематический обзор и мета-анализ когорт и клинических регистров

Численность реципиентов, живущих с трансплантатом почки, продолжает расти. Реципиенты паренхиматозных органов, получающих постоянную иммуносупрессивную терапию, подвержены повышенному риску тяжелого течения SARS-COV-2 [1, 2]. Это требует проведения динамической оценки смертности среди реципиентов почечного трансплантата с SARS-COV-2. Цель: сравнить данные о смертности и иммуносупрессивной терапии реципиентов почечного трансплантата (РПТ) с SARS-COV-2, проживших более года после аллотрансплантации почки (АТП) и проходивших лечение в различных клинических центрах Москвы с 01.02.2020 по 30.09.2020, по данным, зафиксированным в ЕМИАС, с систематическим анализом опубликованных исследований по той же теме за аналогичный период времени. Материал и методы. В электронных базах MEDLINE, ScOPUS и Кокрановского центрального регистра контролируемых исследований проведен поиск подходящих исследований. Все проспективные и ретроспективные исследования по смертности с ≥ 50 пациентов РПТ с SARS-COV-2 были признаны подходящими. Мета-анализ пропорций проводился с использованием преобразования Фримана–Туки для вычисления взвешенной суммарной доли по модели фиксированных и случайных эффектов. Из общего числа найденных 379 исследований в систематический обзор и мета-анализ были включены 13, в т.ч. и наше, с общим числом 3333 РПТ с SARS-COV-2. Результаты. При анализе выживаемости доля умерших в среднем составила 19,82% (фиксированная модель) и 19,30% (случайная модель). Зафиксированный в ЕМИАС уровень смертности РПТ с SARS-COV-2 оказался почти таким же (19,55%). Был выявлен положительный эффект терапии такролимусом в отношении выживаемости РПТ с SARS-COV-2. Такролимус применялся чаще у выживших (Ме – 0,7890, 95% ДИ: 0,5828–0,9200, IQR – 0,5828–0,9200) по сравнению с умершими (Ме– 0,7860, 95% ДИ: 0,3800–0,8625, IQR – 0,3800–0,8295), р=0,0195. Терапия глюкокортикостероидами чаще проводилась среди умерших, однако полученные в мета-анализе данные не были достоверными (р=0,25). Данные мета-анализа отличались низкой гетерогенностью (I2–75,42%; р<0,0001). Ошибки отбора публикаций, по данным теста Эггера и Бегга, выявлено не было. Выводы. Настоящий мета-анализ предполагает, что смертность среди РПТ с SARS-COV-2, госпитализированных и проходивших лечение в различных клинических центрах Москвы, по данным ЕМИАС с 01.02.2020 по 30.09.2020, не отличается от популяционной среди таких же пациентов за аналогичный период времени. Выявлен положительный эффект терапии такролимусом в отношении выживаемости РПТ с SARS-COV-2.

Введение

Пандемия коронавирусной болезни 2019 г. (COVID-19) требует особого внимания к пациентам с ослабленным иммунитетом. Реципиенты паренхиматозных органов, получающих постоянную иммуносупрессивную терапию, подвержены повышенному риску тяжелого течения SARS-CoV-2 и смерти, чем население в целом [1, 2]. Пациентам с высоким риском развития тяжелого течения заболевания по мере увеличения клинической тяжести симптомов SARS-CoV-2 было рекомендовано эмпирическое поэтапное снижение иммуносупрессивной терапии [3, 4]. Наряду с общепризнанным положительным эффектом от прерывания терапии антиметаболитами (азатиоприном – АЗА, микофенолат мофетилом – ММФ) и рапамицином (imTOR) [4] некоторые исследователи отметили неоднозначное влияние глюкокортикостероидов (ГКС) [5–7] и ингибиторов кальциневрина (ИКН) [8–10] на исходы заболевания у РПТ с SARS-CoV-2.

Цель исследования заключалась в сравнении данных о смертности и иммунносупрессивной терапии РПТ с SARSCoV-2, проходивших лечение в клиниках Москвы, по данным ЕМИАС с 01.02.2020 по 30.09.2020, с систематическим анализом опубликованных исследований по той же теме за аналогичный период времени.

Материал и методы

Систематический обзор проведен в соответствии с предпочтительными элементами отчетности для систематических обзоров и мета-анализа (PRISMA) [11]. В электронных базах данных MEDLINE, Scopus и Кокрановского центрального регистра контролируемых исследований проведен поиск подходящих исследований, опубликованных до сентября 2020 г., в которых оценивалась смертность среди РПТ с SARS-CoV-2 и проводимая иммуносупрессивная терапия. Списки литературы в квалифицированных статьях также были проверены, и исследования добавлены вручную, если это было сочтено целесообразным. Стратегия поиска включала следующие термины: «смертность реципиентов почечного трансплантата», «COVID-19», «факторы риска смертности реципиентов почечного трансплантата (РПТ) с SARS-CoV-2», «иммуносупрессивная терапия», «ингибиторы кальциневрина (ИКН)», «такролимус (FK 506)», «стероиды», «метилпреднизолон», «дексаметазон».

Этот систематический обзор и мета-анализ были сосредоточены на изучении смертности РПТ с SARS-CoV-2. В него были включены исследования, в которых участвовали взрослые реципиенты, прожившие более года после АТП, сообщались данные об их смертности и/или ее причинах, число выживших и умерших, их демографические и/или клинические характеристики, указывалась проводимая иммуносупрессивная терапия. Лечение, связанное с трансплантацией, было извлечено отдельно для выживших и умерших. Поскольку отдельные отчеты о случаях и небольшие серии случаев могут быть подмножеством более крупных клинических регистров, мы выбрали для нашего обзора только исследования с ≥50 пациентов с трансплантированной почкой [12].

Исследования исключались, если в них были педиатрические реципиенты, реципиенты комбинированных трансплантатов почки/поджелудочной железы и реципиенты с отсутствующими данными. Если в двух крупных исследованиях была представлена потенциально дублирующаяся популяция, в качестве основного источника данных выбиралось исследование, в котором сообщалось больше информации о выживших и умерших. В обзор были включены работы, которые соответствовали отчетности о наблюдательных исследованиях в эпидемиологии (STROBE) [13]. Два автора (Н. и М.) независимо друг от друга проверили электронные заголовки, аннотации, и полные тексты статей. Разногласия были разрешены путем консенсуса с третьим автором (З.).

Из каждого исследования была извлечена следующая информация: имена авторов, название журнала, место исследования, страна происхождения, продолжительность исследования, общее число включенных РПТ с SARS-CoV-2, иммуносупрессивная терапия, число выживших и умерших.

Мета-анализ пропорций проводился по методу Мантела– Ханзела с использованием преобразования Фримана–Туки для вычисления взвешенной суммарной доли по модели фиксированных и случайных эффектов. Гетерогенность модели оценивали с использованием p-значения Q-теста Кокрейна [14] и индекса I2. Индекс I2 выше 75% указывает на неоднородность от средней до высокой [15]. Для проверки систематической ошибки публикации мы применяли метод линейной регрессии Эггера и метод ранговой корреляции Бегга с использованием тау Кендалла в качестве меры ассоциации [16]. Потенциальная систематическая ошибка публикации представлена в виде воронкообразного графика.

Ассоциацию между смертностью и частотой назначения иммуносупрессивной ...

Новикова М.С., Минушкина Л.О., Котенко О.Н., Затейщиков Д.А., Боева О.И., Аллазова С.С., Шилов Е.М., Котешкова О.М., Анциферов М.Б.