Смещение парадигмы комбинированной терапии в условиях пандемии COVID-19

Введение. Недостаточная эффективность комбинированной консервативной терапии α-адреноблокатором (α-АБ) и ингибитором 5α-редуктазы (5-АРИ), последующее оперативное вмешательство ДГПЖ в отсутствие абсолютных показаний к операции служат предпосылкой к снижению результатов хирургического лечения.
Цель исследования: оценить эффективность перевода пациентов со стандартной комбинированной терапии на терапию α-АБ/м-холиноблокатором (м-ХБ) вместо оперативного лечения.
Материалы и методы. С января 2019 по декабрь 2019 г. в ГКБ им. Д. Д. Плетнёва обратились 137 пациентов с СНМП на фоне комбинированной терапии α-АБ+5-АРИ с жалобой на недостаточную эффективность терапии и необходимостью возможности проведения лазерной энуклеации/вапоризации ДГПЖ. После дообследования был исключен 41 пациент с абсолютными показаниями к оперативному лечению и/или с подозрением на рак предстательной железы. После проведения комплексного обследования 96 пациентам назначена терапия тамсулозином 0,4 мг в сочетании с солифенацином 10 мг ежедневно. Все пациенты находились под наблюдением в течение 12 мес. с момента смены комбинированной терапии.
Результаты. В результате назначения солифенацина достигнут лучший контроль над ирритативными жалобами по шкале IPSS (-4 балла), что также привело к статистически значимому снижению общего балла IPSS через 12 мес. терапии. Отмечено увеличение среднего объема микции (на 53%) через 6 мес.; показатели максимальной объемной скорости, количество остаточной мочи значимо не изменились. Выявлено улучшение эректильной функции по шкале МИЭФ-5. Отмечено незначительное снижение среднего объема простаты и рост уровня простатического специфического антигена с 3,1 до 4,1 нг/мл. Эпизодов острой задержки мочи зарегистрировано не было. У 6 пациентов развитие сухости во рту на фоне приема м-ХБ потребовало отмены препарата.
Выводы. В отсутствие абсолютных показаний к операции смена комбинированной терапии α-АБ+5-АРИ на комбинацию α-АБ+м-ХБ приводит к выраженному симптоматическому улучшению за счет лучшей коррекции ирритативных жалоб.

Введение. Комбинированная терапия симптомов нижних мочевыводящих путей (СНМП) вследствие ДГПЖ в подавляющем большинстве случаев включает совместное использование α-адреноблокатора (а-АБ, тамсулозин) и ингибитора 5α-редуктазы (5-АРИ, финастерид или дутастерид), является второй линией терапии СНМП вследствие ДГПЖ при неэффективности α-АБ или при наличии объективных признаков прогрессирования ДГПЖ (рост уровня простатоспецифического антигена [ПСА], объемное увеличение простаты, нарастание субъективных жалоб при анкетировании IPSS/QoL) [1]. Оперативное лечение ДГПЖ по поводу персистирующих СНМП не всегда приводит к желаемому симптоматическому улучшению, в большинстве случаев СНМП, которые пациент испытывал до операции, сохраняются в той или иной степени в различные сроки послеоперационного периода [2]. К недостаткам комбинированной терапии большинство авторов относят необходимость ее постоянного применения, высокую вероятность развития эректильной дисфункции в течение 6 мес. от начала терапии, увеличение риска развития рака грудных желез у мужчин и трудности ранней диагностики рака предстательной железы в результате снижения уровня ПСА примерно в 2 раза [3]. Несмотря на то что данные риски хорошо известны и описаны, комбинированная терапия α-АБ+5-АРИ широко распространена и популярна [1]. Неэффективность комбинированной терапии является одним из относительных показаний к плановому оперативному лечению [1]. В то же время функциональные результаты проводимого лечения данной когорты пациентов далеки от идеала. Примерно в трети клинических наблюдений СНМП после операции сохраняются, а в ряде случаев усугубляются [2]. Скрытое нарушение тонуса мочевого пузыря, возрастной андрогенный дефицит, неликвидированное воспаление в тканях предстательной железы, системный атеросклероз, сахарный диабет, различные заболевания нервной системы – наиболее частые причины подобных неудовлетворительных результатов [2, 4]. На современном этапе представляется важным дооперационное выявление вышеуказанных факторов, однако в реальной клинической практике чаще всего проводится оперативное лечение с последующим постоянным медикаментозным лечением [5]. Выявление причин ухудшения симптоматики – один из способов улучшения результатов оперативного лечения. Так, например, возрастной андрогенный дефицит служит основанием назначения заместительной гормональной терапии [6]. В случае подозрения, по данным анкеты IPSS/QoL или дневников мочеиспускания, на наличие гиперактивности детрузора комбинированная терапия α-АБ и м-холиноблокатором (м-ХБ) представляется наиболее оправданной с позиции симптоматического улучшения [4, 5, 7].

Пандемия COVID-19 сделала плановую специализированную медицинскую помощь в рамках ОМС труднодоступной. В связи с этим все большее количество пациентов вынуждены обращаться за интернет-консультацией по поводу ухудшения СНМП в условиях самоизоляции, дистанционной работы, в которых гиподинамия, злоупотребление кофеин-содержащими и алкогольными напитками, частые стрессовые ситуации выступают триггером прогрессирования симптомов заболевания.

Цель исследования: оценить эффективность перевода пациентов со стандартной комбинированной терапии на терапию α-АБ и м-ХБ вместо оперативного лечения.

Материалы и методы. С января по декабрь 2019 г. в консультативно-диагностическое отделение ГКБ им. Д. Д. Плетнёва по направлению из районных поликлиник обратились 137 пациентов с клиническим диагнозом ДГПЖ для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения в связи с недостаточной эффективностью проводимой комбинированной терапии α-АБ и 5-АРИ (59 пациентов – финастерид, 78 – дутастерид, 121 – тамсулозин, 16 – силодозин). Пациентам проведено дообследование по стандартам Европейской и Российской ассоциаций урологов. Критерии исключения: абсолютные показания к оперативному лечению ДГПЖ – отсутствие самостоятельного мочеиспускания, наличие постоянного дренажа (цистостома, уретральный катетер), камни мочевого пузыря, клинически значимое количество остаточной мочи (более 100–150 мл), крупные дивертикулы мочевого пузыря, острая задержка мочи в анамнезе. После дообследования, направленного на выявление противопоказаний для операции, этим пациентам давалось направление на госпитализацию для проведения последующего лазерного или биполярного высокотехнологичного лечения ДГПЖ. В исследование были отобраны 96 пациентов с СНМП вследствие ДГПЖ, у которых отсутствовали абсолютные показания к операции. Критерии включения: 1) клинические признаки гиперактивного мочевого пузыря на фоне ДГПЖ – учащенное дневное и ночное мочеиспускание, ургентность; 2) максимальная скорость потока мочи (Qmax) более 10 мл/с; 3) отсутствие клинически значимого количества остаточной мочи (до 50 мл). Исходная характеристика пациентов представлена в табл. 1. Всем пациентам была назначена комбинированная терапия тамсулозином 0,4 мг/сут. (Омник®) и солифенацином 10 мг/сут (Везикар®), проводимая ранее терапия α-АБ+5-АРИ была отменена. В 27 случаях необходимость отмены комбинированно...

Д.В. Ергаков, А.Г. Мартов