Клиническая Нефрология №2 / 2020

Сочетание Синдрома Гудпасчера и гранулематоза с полиангиитом

29 июня 2020

1) ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» МЗ РФ, кафедра анестезиологии и реаниматологии Института клинической медицины, Москва, Россия;
2) ГБУЗ «Городская клиническая больница № 52» ДЗМ, Москва, Россия

Синдром Гудпасчера (СГ) – редкое аутоиммунное органоспецифическое заболевание, характеризующееся клиническими проявлениями в виде сочетания быстропрогрессирующего гломерулонефрита с легочными кровотечениями и наличием антител к базальной мембране клубочков почек.
Клинический случай. Представлен клинический случай пациентки с АНЦА-СВ и СГ. Несвоевременное обращение за медицинской помощью, запоздалая диагностика СГ и АНЦА-СВ, представляющая определенные трудности для врачей различных специальностей в связи редкостью этих заболеваний, мало известных широкому кругу практикующих врачей, полиорганные проявления и разнообразие клинических вариантов течения заболевания не всегда позволяют заподозрить их наличие на ранних стадиях.

Синдром Гудпасчера (СГ) – редкое аутоиммунное органоспецифическое заболевание, характеризующееся клиническими проявлениями в виде сочетания быстропрогрессирующего гломерулонефрита (БПГН) с легочными кровотечениями и наличием антител к базальной мембране клубочков почек (аБМК) [1].

Заболеваемость СГ у взрослых составляет 0,5–1 на 1 млн в год, у детей заболевание наблюдается еще реже [2, 3].

В литературе рассматриваются данные о генетической предрасположенности к развитию заболевания. В качестве факторов, определяющих генетическую предрасположенность к СГ, рассматривают изменения в системе гистосовместимости. Есть предположение, будто СГ ассоциирован с HLA-DR15, DRB1 (1501), DRB1(1502) [4, 5]. Считают, что к возможным предрасполагающим факторам в развитии заболевания относятся курение, воздействие углеводородов и пыли с высоким содержанием металлов, острые респираторные инфекции, в частности грипп, использование кокаина, а также терапия, подавляющая лимфоцитарный росток кроветворения [6, 7].

У большинства пациентов с СГ объектом для анти-БМК является мономерная субъединица с молекулярной массой 28 кд, расположенная в домене NC1, присутствующем в α-3-цепи коллагена IV типа [8, 9]. Поскольку в качестве мишени анти-БМК-антител выступает α-3-цепь коллагена IV типа, обсуждается значение мутаций в кодирующем ее гене [10]. Дальнейшее изучение генетических детерминант СГ необходимо прежде всего с точки зрения поиска закономерностей формирования предрасположенности к реакциям аутоиммунитета, нередко реализующейся в виде угрожающих жизни системных заболеваний [11]. Два различающихся по конформации эпитопа анти-БМК были определены на остатках 17-31 и 127-141 данного домена и были названы EA и EB соответственно. Несмотря на повсеместное наличие базальных мембран, клинически значимое поражение наблюдается только в альвеолах и клубочках. Считается, что это связано с большей доступностью, а также с более высоким уровнем синтеза α-3-цепей коллагена [12].

Другой особенностью альвеолярной и клубочковой мембран является их структурная связанность с α-3-цепями коллагена, что облегчает доступ для антител извне [13–16]. Показано, что в формировании тканевого повреждения при СГ существенную роль играют Т-лимфоциты. Продемонстрировано значительное нарастание в периферической крови в острую фазу заболевания числа CD4+-Т-лимфоцитов, распознающих NC-домен α-3-цепи коллагена IV типа, число которых существенно уменьшается в стадию ремиссии, а при прерывании обострения их число более значительно уменьшается [17, 18].

Развитие СГ может быть также обусловлено нарушениями регуляции экспрессии иммуноглобулина G (IgG), что подтверждается в исследовании, выполненном на животных с лабораторно воспроизведенным СГ, с отсутствующим Fc-гамма рецептором IIB, играющим центральную роль в контроле экспрессии IgG [19, 20].

Почечное поражение при СГ развивается при участии воспалительных металлопротеиназ, в частности металопротеназы-9, экспрессия которой в клубочке становится заметной уже в 1-е сутки заболевания и достигает максимума к 7-м суткам [13, 20].

Несмотря на редко встречающиеся единичные случаи СГ, разработаны и внедрены в методы лечения СГ, целью которых считается удаление из циркуляции аБМК с одновременным предотвращением их дальнейшего образования и подавление существующего тканевого воспаления. Считают, что всем пациентам с аБМК-гломерулонефритом (за исключением диализ-зависимых на момент установления диагноза, имеющих 100% полулуний, по данным адекватной нефробиопсии, при этом не имеющих легочных кровотечений), следует проводить иммуносупрессивную терапию с использованием циклофосфамида, высоких доз глюкокортикостероидов, плазмафереза [21]. Считают, что при легочном кровотечении следует проводить трансфузию свежезамороженной плазмы [22]. Также имеется опыт применения ритуксимаба больными СГ, что сопровождается значимым улучшением состояния [23]. Считают, что циклофосфамид особенно эффективен при угрожающих жизни легочных кровотечениях, а поражение почек нередко хуже поддается лечению иммунодепрессантами [21].

Кроме того, накоплен опыт применения при СГ селективной иммуносорбции. Во всех случаях успешного применения ее сочетали с активной иммуносупрессивной терапией [24]. Несколько десятилетий назад после проведенного многоцентрового исследования пациентов с СГ сравнивали эффективность плазмафереза и иммуносорбции между собой, число умерших в обеих группах и число пациентов, у которых исчезла необходимость в гемодиализе, не различались, что позволило сделать вывод о сопоставимой эффективности двух методов лечения [25].

Продолжают разрабатываться новые способы лечения СГ. Ряд исследователей применили микофенолата мофетил в лечении молодого пациента, у которого преднизолон в комбинации с циклофосфамидом, успешно купировавший первое обострение и впоследствии утративший свою эффективность, легочное кровотечение рецидивировало. Монотерапия микофенолата мофетилом поддерживала ремиссию поражения легких в течение...

Ветшева М.С., Подкорытова О.Л., Артюхина Л.Ю., Лосс К.Э., Лысенко М.А.
Статья платная, чтобы прочесть ее полностью, вам необходимо произвести покупку
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.