Сочетание лапароскопической пиелолитотомии с резекцией почки 
при ипсилатеральных коралловидном камне и опухоли

Цель: оценить эффективность и безопасность сочетанных лапароскопических пиелолитотомии и резекции почки при односторонней комбинации сóлидных новообразований ее паренхимы и коралловидного нефролитиаза.
Материалы и методы. Проведен мультицентровой ретроспективный сравнительный анализ. Группа исследования сформирована из 15 больных с указанной комбинированной патологией. Группу сравнения составили 69 пациентов, подвергнутых стандартной лапароскопической резекции в связи с опухолями и в отсутствие почечных камней. Оценивали частоту развития и структуру интра- и послеоперационных осложнений, причины конверсий доступа, объем кровопотери и сроки ишемии, продолжительность операции и стационарного лечения больных, онкологические исходы. Видео с техникой операции доступно по ссылке: https://youtu.be/fAfYJDvGzsU.
Результаты. Летальности, конверсий доступа и трансформаций в нефрэктомию удалось избежать во всех наблюдениях. Положительных хирургических краев не было. Резекция почки в сочетании с пиелолитотомией сопровождалась большей продолжительностью операции (150 [120; 210] мин против 130 [100; 180] мин; p=0,001). Ни по каким другим критериям сравнения статистически значимых различий получено не было: ни по времени тепловой ишемии (16,27±3,8 против 15,9±4,5 мин; p=0,107), ни по объему кровопотери (200 [150; 300] против 200 [150; 300] мл; p=0,981), ни по срокам стационарного лечения (7 [6; 9] против 8 [6; 9] дней; p=0,611). Частота интра- и послеоперационных осложнений, равно как и онкологические исходы, в группах достоверно не различались (р>0,05 для всех). Показатель элиминации камней достиг 93,3% за одну процедуру.
Заключение. Проведенное исследование доказывает эффективность и безопасность одномоментных лапароскопических операций при такой редкой сочетанной патологии, как ипсилатеральные коралловидный нефролитиаз и опухоль паренхимы почки.

Введение. Анализ литературы, посвященной одностороннему сочетанию нефролитиаза и опухоли почки, продемонстрировал, что ипсилатеральные коралловидный камень и почечно-клеточный рак – крайне редкая комбинация [1, 2]. Единичные публикации являются описанием клинических наблюдений, в которых способ лечения подобных больных ограничен возможностями и компетенциями хирурга или клиники. Несмотря на отдельные сообщения о благоприятных исходах сочетанных вмешательств, эффективность одномоментной односторонней лапароскопической резекции почки и пиелолитотомии не изучена, а тактика и критерии выбора этого способа не определены.

Цель исследования: оценить возможность выполнения, эффективность и безопасность одномоментных сочетанных лапароскопических вмешательств при односторонней комбинации сóлидных новообразований паренхимы почки и коралловидного нефролитиаза.

Материалы и методы. Проведено ретроспективное мультицентровое исследование с сопоставлением периоперационных и онкологических исходов сочетанных вмешательств с результатами стандартных лапароскопических резекций, выполненных при опухолях нормально развитой почки и в отсутствие мочевых камней. Группа исследования сформирована из 15 пациентов с указанной комбинированной патологией. Распределение конкрементов в почках, пораженных опухолью, в соответствии с классификацией коралловидного нефролитиаза НИИ Урологии представлено в табл. 1.

Принимая во внимание, что ни у одного из пациентов группы исследования сумма баллов новообразования по нефрометрической шкале RENAL не превысила 9, в качестве группы сравнения избрали больных опухолями почки с индексом RENAL≤9. Это были 69 человек, подвергнутые лапароскопической резекции в урологическом центре ЧУЗ «КБ “РЖД-Медицина” г. Нижний Новгород» с января 2015 по январь 2020 г.

Как видно из табл. 2, пациенты обеих групп были сопоставимыми по всем основным антропометрическим признакам. При сравнении в зависимости от нефрометрического значения и стороны поражения распределение оказалось идентичным: и в одной, и в другой когорте чаще иссекались новообразования, соответствовавшие индексу RENAL-7, и чуть более половины всех наблюдений пришлось на левостороннюю локализацию опухоли.

В таких случаях в обеих группах у каждого третьего пациента использован трансмезентериальный доступ. При этом в группе сравнения каждый третий оперирован либо без ишемии, либо на фоне сегментарного ее варианта, тогда как в группе исследования все резекции выполнялись в условиях остановленного почечного кровотока. Сопоставление по видам ишемии, применявшейся во время резекции почки, выявило статистически значимое различие: в группе сравнения к пережатию почечной артерии прибегали реже. Однако среди тех больных, у которых ишемия использовалась, ее длительность оказалась идентичной (табл. 3). Статистически значимое различие получено и при сравнении групп по признаку «дренирование мочевыводящих путей». Так, вследствие широкого рассечения лоханки каждая сочетанная операция завершалась установкой внутреннего стента. При выраженных инфильтративно-воспалительных изменениях ее стенки, когда пиелорафия была сопряжена с прорезыванием швов, дополнительно устанавливали нефростому. В свою очередь у «стандартных» пациентов стентированием не пользовались совсем, а тот единственный случай пришелся на устранение интраоперационного осложнения, потребовавшего резекции мочеточника. Таким образом, выявленное статистически значимое различие ожидаемо обусловлено технологическими особенностями сравниваемых вмешательств и стало одним из изучаемых критериев.

А.Д. Кочкин, Э.А. Галлямов, В.Л. Медведев, Р.Г. Биктимиров, А.Б. Новиков, А.Е. Санжаров, Ф.А. Севрюков, В.П. Сергеев