Соплатежи — где, как и за что

Тема соплатежей в здравоохранении ушла с первых полос — но лишь временно, пока законопроекты обсуждаются на закрытых заседаниях федеральных инстанций и увязываются с другими актами, посвященными налоговым сборам с «тунеядцев» и латанию прорех в социальных фондах. Разработать их к принятию годового бюджета депутаты и министерства не успели, но через несколько месяцев отредактированные законопроекты, безусловно, получат огласку в связи с неизбежной бюджетной корректировкой. И тогда мы вновь увидим ссылки на западный опыт, где без соплатежей медицина не обходится.
В связи с этим «Медицинский вестник» представляет вниманию читателей обзор систем страхования в разных странах. В трех частях.

Осторожно, но выбирай

Россия не уникальна. Стоит присмотреться внимательнее и оказывается, что в каждой стране свои подходы, и доплачивать пациентам приходится за неодинаковые виды медицинской помощи. А в ряде стран соплатеж сверх определенного порога предполагает компенсацию «лишних» расходов гражданам — о ней разработчики российского законопроекта, похоже, не вспоминают. К тому же нигде нет неизменных норм страховой медицины и вековечного порядка взимания дополнительной платы. Правила игры меняются раз в 20—30 лет, а кое-где гораздо чаще, иногда радикально, а отдельные уточнения вносятся буквально по мере необходимости. Значит, и в России шараханий и метаний будет предостаточно.

А самое главное, практически нигде соплатежи не рассматриваются как непременный дополнительный сбор, призванный пополнить общий бюджет здравоохранения и покрыть нехватку средств. Это, скорее, регулирующий механизм, созданный для того, чтобы избежать избыточного, неоправданного спроса на медицинскую помощь либо возместить конкретному медицинскому учреждению те конкретные затраты, которые не покрываются обычным порядком финансирования — страхового, бюджетного или смешанного.

С помощью соплатежей ставят целью не покрыть все расходы и полностью удовлетворить пациентов, а ровно напротив — ограничить число обращений к медикам, за исключением визитов, которые полностью оплачиваются пациентами. В ряде восточноевропейских стран дополнительная плата привела к значительному сокращению объемов помощи, в отдельных случаях — на треть.

Поэтому дискуссии о том, кому платить, много раз становились инструментом политической борьбы. Целый ряд стран отказались от дополнительной платы, взимаемой с пациентов. Например, в 2000-х в Италии отменили соплатежи за лекарства, а в Эстонии и Словакии — за оказание первичной медпомощи.

Обеспечить регулирование медицинского рынка вместо сокращения объемов удается в тех странах, где введен потолок доплат. По оценке ВОЗ, на долю как прямых, так и неофициальных платежей без ущерба для населения может приходиться не более 15—20% суммарных расходов на здравоохранение.

Разумеется, размеры соплатежей связаны еще и с величиной страхового медицинского сбора, и с тем, кто его платит. Если в России часть дохода работника в Фонд ОМС вносит работодатель, то в большинстве европейских стран выплаты разделены между работодателем и работником, причем их размер и соотношение везде свои. Например, в Германии это в сумме около 13% зарплаты (в России с 2017-го года — 5,9%), разделенных между двумя плательщиками примерно пополам.

Наконец, кроме регулярных или разовых соплатежей возможно введение накопительных счетов — системы, при которой пациент сам регулирует расходование средств, которые он вносит на оплату медицинской помощи. Такая модель внедрена, например, в Сингапуре и Южной Корее, но в России она, скорее всего, будет отвергнута, так как не вписывается в систему «солидарной оплаты» и не учитывает преобладания в стране государственных медучреждений.

Страховка по-немецки

В Германии медицинское страхование введено еще при Бисмарке, а с 1990-х годов является обязательным. На подавляющую часть населения страны распространяется система государственного страхования, и только некоторые категории жителей с доходами выше среднего, вроде руководителей крупных фирм, могут иметь частную страховку.

Государственных больниц в стране больше половины, на частные приходится менее десятой части общего числа, остальные собирают пожертвования через благотворительные фонды. Основа первичной помощи в Германии — это кабинеты семейных врачей, как правило, частнопрактикующих.

К страховым случаям относятся профилактика, диагностика и лечение, лекарственное обеспечение, стоматологическая помощь, сестринский уход на дому. Неотложная помощь покрывается страховкой, но пациент получит ее, и не имея полиса, хотя позже будет вынужден заплатить. Другое дело, что немецкая неотложка не приедет на те вызовы, которые в России являются обычными, например к больному с температурой. Считается, что он и сам может добраться до кабинета врача. Другое дело — действительно тяжелые ситуации вроде инсульта.

Независимо от размера взносов (хотя их верхний предел ограничен) права на получение медицинской помощи при государственном страховании одинаковы. Неработающие члены семьи застрахованы вместе ...

Василий Когаловский