Сопоставление клинических данных и результатов математического моделирования при радиочастотной абляции у пациентов c постоянной формой фибрилляции предсердий: кардиоверсия может быть заключительным этапом комбинированноuj лечения

Цель исследования: сравнить теоретические возможности купирования постоянной фибрилляции предсердий (ФП) на модели 6-волнового re-entry в условиях математического моделирования абляционного форматирования и последующей электрической кардиоверсии и сопоставить полученные данные с результатами электрофизиологического исследования, радиочастотной абляции (РЧА) и динамического клинического наблюдения за пациентами с постоянной формой ФП. Материал и методы. Клинический этап: в исследование были включены 20 пациентов (6 женщин), средний возраст 51,4±13,6 года с постоянной формой ФП, которым выполнялась РЧА. В ходе процедуры на электродных парах катетера, располагаемого в коронарном синусе, мониторировались длительность цикла. После РЧА с целью восстановления синусового ритма проводилась наружная электрическая кардиоверсия. Математическое моделирование: в ходе вычислительного эксперимента реализовался заданный автоволновой процесс возбудимой ткани левого предсердия (ЛП), и производилось моделирование ФП с использованием уравнения Фитцхью—Нагумо в виде 6-волнового re-entry. Следующим шагом производилось абляционное форматирование, моделирующее линейные и циркулярные радиочастотные воздействия, наносимые в ходе РЧА. Для моделирования кардиоверсии использовалось дополнительное слагаемое в первом уравнении Фитцхью—Нагумо. Результаты. Клинический этап: РЧА в ЛП привела к увеличению средней длительности цикла ФП с 111±24 до 260±19 мс, которое наблюдалось у 16 (80%) из 20 пациентов. На заключительном этапе процедуры выполнялась наружная кардиоверсия, которая эффективно купировала ФП во всех случаях. Математическое моделирование: абляционное форматирование позволило трансформировать 6-волновое re-entry в 4-волновое. Моделирование кардиоверсии купировало «остаточное» 4-волновое re-entry. При моделировании кардиоверсии на фоне 6-волнового re-entry отмечалось незамедлительное возрождение ФП в полном объеме. Заключение: Абляционное форматирование, имитирующее циркулярную и линейную РЧА постоянной ФП, выполненное на математической модели 6-волнового re-entry, является возможным и приводит к трансформации 6-волнового re-entry в 4-волновое. Последующее математическое моделирование электрической кардиоверсии свидетельствует о купировании 4-волнового re-entry и невозможности купирования 6-волнового. Результаты, полученные в ходе математического моделирования, соответствуют данным, полученным в ходе выполнения РЧА пациентам с постоянной формой ФП и последующего клинического наблюдения в течение года после операции.

Радиочастотная катетерная абляция (РЧА) субстрата постоянной формы фибрилляции предсердий (ФП) — наиболее эффективный метод лечения больных этой аритмией [1, 2]. Накопилось значительное количество данных о клинических результатах РЧА у пациентов этой категории, которые свидетельствуют о возможности поддержания синусового ритма (СР) у 60—80% пациентов в отдаленном периоде после интервенционного лечения [1—4].

В настоящее время в клинической практике используется преимущественно комбинированная методика РЧА, включающая остиальную радиочастотную (РЧ) изоляцию устьев легочных вен (ЛВ), нанесение линейных РЧ-повреждений в левом предсердии (ЛП), а также абляцию в области регистрации фрагментированных электрограмм в ЛП и в коронарном синусе (КС).

В 2005 г. группа M. Haissaguerre для данной методики предложила использовать термин пошаговой абляции и продемонстрировала, что ее использование приводит к организации цикла ФП, трансформации ее в предсердную тахикардию и/или трепетание предсердий (ТП) с последующим восстановлением СР у 87% пациентов без проведения электроимпульсной терапии (ЭИТ) [5—8].

В 2006 г. H. Oral и соавт. опубликовали результаты РЧА у пациентов с постоянной формой ФП. Из 77 пациентов, которым проводилось интервенционное лечение, СР восстанавливался на фоне проведения РЧА только у 16%, а методом наружной ЭИТ после РЧА в ЛП — у 84%. Устойчивый СР сохранялся в 74% случаев в течение 204±82 дней наблюдения [3, 9, 10].

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что унифицированный методический подход к РЧА субстрата постоянной ФП в настоящее время отсутствует. Существующее научное обоснование тактики РЧА у больных постоянной ФП в сочетании с ЭИТ или без него и антиаритмической терапией (ААТ) не в полной мере объясняет эффект от проведения интервенционного вмешательства и не удовлетворяет требованиям времени. Во многом это может быть связано с тем, что патогенез различных форм ФП нельзя считать полностью изученным.

Нам представляется, что автоволновые процессы 6-волнового re-entry в двумерной активной среде, полученные с использованием методики сканирования и с учетом геометрии предсердий, могут являться приемлемой математической моделью постоянной формы ФП [11—13]. Последующее проведение абляционного форматирования (АФ) с помощью создания невозбудимых линий в данной среде, имитирующих лечебные РЧ-воздействия, возможно, позволит определиться с оптимальным методическим подходом к проведению РЧА, и в конечном итоге приблизиться к унификации методики абляции в клинической практике.

Цель исследования — сравнить теоретические возможности элиминации постоянной ФП (на модели 6-волнового re-entry) в условиях математического моделирования АФ и последующей электрической кардиоверсии и сопоставить полученные данные с результатами электрофизиологического исследования (ЭФИ), РЧА и динамического клинического наблюдения за пациентами с постоянной формой ФП.

Материал и методы

Клинический этап. В настоящее исследование были включены 20 пациентов (6 женщин), средний возраст 51,4±13,6 года с постоянной формой ФП (см. таблицу). Диагноз постоянной формы ФП устанавливали на основании критериев, предложенных в рекомендациях Российского кардиологического общества по диагностике и лечению ФП (2013). Более того, обязательным условием включения в исследование было указание в анамнезе на эпизод неэффективной наружной электрической кардиоверсии и/или успешной ЭИТ с поддержанием устойчивого СР не более 7 сут, несмотря на проводимую ААТ [14].

Предоперационная подготовка осуществлялась в соответствии c Консенсусом EHRA/АСС от 2012 г. и заключалась в назначении непрямых антикоагулянтов и антиаритмических препаратов как минимум за 4 нед до интервенционного вмешательства.

После подписания информированного согласия пациентам выполняли процедуру эндокардиального ЭФИ и РЧА ФП с использованием электрофизиологической системы и системы нефлюороскопического картирования.

В ходе процедуры пунктировали правую и левую бедренные вены, левую подключичную вену, по Сельдингеру устанавливали интродьюсеры через которые 10- и 4-полюсный диагностические электроды проводили в КС и область верхушки правого желудочка (RVA).

После верификации отсутствия тромбов в ушке ЛП методом внутрисердечной эхокардиографии выполняли пункцию межпредсердной перегородки (под рентгеноскопическим и внутрисердечным ультразвуковым контролем), через трансептальный интродьюсер картирующий электрод вводили в полость ЛП и осуществляли его трехмерную реконструкцию.

Следующим этапом проводили РЧ-воздействия вокруг устьев ЛВ (циркулярная изоляция), которые дополняли линейными РЧ-воздействиями в области свода (между устьями верхних левой и правой ЛВ), митрального перешейка (между устьем левой нижней ЛВ и кольцом митрального клапана), а также в области задней стенки ЛП (рис. 1, см. цв. вклейку).

Ардашев А.В., Мазуров М.Е., Желяков Е.Г., Калюжный И.М., Финько В.А., Беленков Ю.Н.