Состояние проблемы реабилитации пациентов с болезнью Паркинсона. Особенности реабилитации на фоне нейростимуляции подкорковых структур

Интерес к реабилитации при болезни Паркинсона (БП) значительно увеличился за последние два десятилетия. Такой интерес, вероятнее всего, обусловлен многими факторами, из которых, как нам представляется, наиболее важными являются увеличение продолжительности жизни людей, стремление повысить ее качество; а также привлечение все большего внимания к вопросам немедикаментозного лечения в связи с существующими ограничениями фармакотерапии БП. Кроме того, наблюдаемый технический прогресс связан с разработкой новых методов и оборудования для нейрореабилитации пациентов с БП. В статье представлен обзор современных подходов к лечению и проблем реабилитации пациентов с БП, описаны некоторые особенности ведения и реабилитации пациентов на фоне нейростимуляции подкорковых структур.

Для цитирования: Бриль Е.В., Федорова Н.В., Томский А.А., Гамалея А.А., Омарова С.М., Кесарев Д.Г., Орехова О.А. Состояние проблемы реабилитации пациентов с болезнью Паркинсона. Особенности реабилитации на фоне нейростимуляции подкорковых структур. Фарматека. 2019;26(3):7–13. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2019.3.7-13 

Введение

Интерес к реабилитации при болезни Паркинсона (БП) значительно увеличился за последние два десятилетия. Если посмотреть базу данных PubMed, то число статей, посвященных этой теме, прогрессивно увеличивается начиная с 2000-х гг. (146 статей по запросу «rehabilitation in Parkinson’s Disease»), особенно за последние несколько лет (в 2018 г. – 501 статья).

Такой интерес, вероятнее всего, обусловлен многими факторами, из которых, как нам представляется, наиболее важными являются увеличение продолжительности жизни людей, стремление повысить ее качество; а также привлечение все большего внимания к вопросам немедикаментозного лечения в связи с существующими ограничениями фармакотерапии БП. Кроме того, наблюдаемый технический прогресс связан с разработкой новых методов и оборудования для нейрореабилитации пациентов с БП.

Медицинская реабилитация в настоящее время в РФ закреплена в качестве неотъемлемой составляющей медицинской помощи (Приказ МЗ РФ № 1705н от 29.12.2012). Она разделена на три важных этапа, первый из которых осуществляется в острый период заболевания или травмы, второй и третий этапы – в ранний и поздний восстановительные периоды, выделяется также период остаточных явлений заболевания [1]. Такой подход крайне важен для пациентов после инсульта или травмы, когда процесс реабилитации и восстановления начинается уже в первые часы и дни в условиях реанимации и направлен на восстановление нарушенных или компенсацию утраченных функций за счет нейрональной пластичности – т.н. восстановительная реабилитация [2–5]. Для пациентов с хроническими нейродегенеративными заболеваниями, в частности для больных БП, стратегия реабилитации будет отличаться, поскольку по мере прогрессирования заболевания происходит постепенная утрата двигательной активности, прогрессирует нарушение ходьбы, постуральная неустойчивость. Процесс реабилитации пациентов этой категории будет направлен не на скорейшее восстановление функций, а на поддержание еще сохранных функций, профилактику ограничения физической активности (см. рисунок), это т.н. профилактическая и поддерживающая реабилитация [6].

Необходимо отметить, что цели реабилитационной программы на разных стадиях БП также будут различаться. Так, на ранних стадиях (1–2-я по Hoehn-Yahr) основная цель профилактики – поддержание высокой двигательной активности; тогда как на развернутых стадиях (4–5-я по Hoehn-Yahr), когда появляются уже существенные ограничения физической активности, основной целью является улучшение позы, походки, улучшение баланса, профилактика падений. Что касается поздней стадии БП, то здесь играет роль профилактика падений, травм, пролежней, пневмонии и других нарушений [7–9].

Исследований, посвященных реабилитации пациентов на поздних стадиях, крайне мало, в последнее время все больше публикаций появляется о паллиативной помощи (ПП) пациентам с БП. Проблематично своевременное выявление пациентов с БП и их потребностей в ПП. Отсутствие конкретной отправной точки затрудняет определение потребностей в этой помощи в течение заболевания. Считается, что индикатораом необходимости ПП при БП может служить появление эпизодов аспирации, галлюцинаций, регулярных падений, деменции [10].

Между тем известно, что пациенты с БП испытывают значительный дискомфорт в конце жизни; бремя их симптомов сопоставимо с таковым у пациентов с онкологическими заболеваниями [11, 12]. В отличие от пациентов со злокачественными заболеваниями лишь немногие больные БП и члены их семей, обеспечивающие уход, получают ПП [13–15], а реабилитации при ПП не уделяется должного внимания.

Таким образом, если в настоящее время вопросы постинсультной реабилитации урегулированы и в ряде регионов страны проходят пилотные проекты благодаря деятельности Союза реабилитологов России, то реабилитация пациентов с нейродегенеративными заболеваниями, в частности с БП, все еще является прерогативой отдельных центров, занимающихся данной проблемой; при этом тарифы обязательного медицинского страхования (ОМС) не покрывают всех расходов на реабилитацию.

Исследования, посвященные вопросам реабилитации при БП

Тем не менее в последние годы ряд исследований продемонстрировал положительный эффект реабилитации в виде улучшения двигательной и повседневной активности и качества жизни как на ранних, так и на развернутых стадиях БП [16–19],

В последнем руководстве NICE от 2017 г. [20], посвященном ведению пациентов с БП, физическая (двигательная), оккупационная (эрготерапия), логопедическая коррекция, а также ряд других нефармакологических методов лечения были рекомендованы для использования пациентами с БП. За последние несколько лет были опубликованы и отдельные руководства по двигательной реабилитации [21], оккупационной терапии [22], а также логопедической коррекции [23]. В 2018 г. в РФ были утверждены клинические рекомендации по ...

Е.В. Бриль, Н.В. Федорова, А.А. Томский, А.А. Гамалея, С.М. Омарова, Д.Г. Кесарев, О.А. Орехова